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La déperdition des soins prénatals au Tchad

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par Franklin BOUBA DJOURDEBBE
IFORD/Université de Yaoundé II - DESS en démographie 2005
  

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CHAPITRE V : ESSAI D'EXPLICATION DE LA DEPERDITION DES SOINS PRENATALS AU TCHAD.

L'objet du présent chapitre est d'identifier, dans une approche multivariée, les facteurs associés à la déperdition des soins prénatals au Tchad. Pour ce faire, nous avons utilisé les modèles pas à pas de la régression logistique ordonnée dont les fondements ont été succinctement présentés au chapitre III. Les coefficients j fournis par le modèle de régression logistique ordonnée (« Ologit ») ont été transformés en rapports de chances (« odds ratio ») dans le souci de faciliter l'interprétation des résultats. Nous rappelons à nouveau que dans la présente, la déperdition des soins est saisie indirectement à travers le nombre de visites. Au total, nous avons élaboré cinq modèles de régression à pas croissant correspondant aux cinq dimensions de notre cadre analytique :

@ Le modèle 1 (M1): les variables contextuelles (région de résidence et la résidence) ont été considérée comme les variables de base.

@ Le modèle 2 (M2): ce modèle a pris en compte les variables contextuelles plus les variables liées à l'environnement culturel à savoir l'ethnie, le milieu de socialisation et la religion.

@ Le modèle 3 (M3) : il a intégré toutes les variables du modèle précédent et le niveau de vie.

@ Le modèle 4 (M4) : il a pris en compte les variables contextuelles, celles liées à l'environnement culturel, aux caractéristiques du ménage ainsi que les variables liées aux caractéristiques individuelles de la femme (âge, parité atteinte, opportunité de la grossesse, le niveau d'instruction).

@ Le modèle 5 (M5) : en plus de toutes les variables dans le modèle 4 ont été introduites les variables liées aux caractéristiques du système de santé, la distance par rapport au centre SMI et la qualité des services. C'est le modèle saturé.

V.1 EFFETS NETS DES VARIABLES EXPLICATIVES

V.1.1 LES FACTEURS LIES À LA DEMANDE

V.1.1.1 LE MILIEU DE RESIDENCE

Le milieu de résidence n'influence significativement la déperdition des soins prénatals que lorsque les CPN débutent dans le premier trimestre. En effet, la propension à ne pas continuer les CPN est plus élevée en milieu rural qu'en milieu urbain (43% moins de risques). Ces différences s'expliqueraient par les inégalités d'offre sanitaire entre les milieux rural et urbain (« biais urbain »). En revanche, lorsque les CPN débutent au-delà du premier trimestre, le milieu de résidence n'a pas un impact significatif sur la déperdition des soins prénatals. On constate que les facteurs liés à l'offre (accessibilité géographique et qualité) médiatisent totalement les effets du milieu de résidence sur la déperdition des soins prénatals. En d'autres termes, la déperdition différentielle observée au niveau bivarié entre les femmes qui commencent les CPN au-delà du premier trimestre s'explique plutôt par l'accessibilité géographique et la qualité des services.

Ainsi, l'hypothèse selon laquelle les femmes résidant en milieu rural ont une déperdition plus importante des soins prénatals, comparées aux femmes résidant en milieu urbain, est partiellement confirmée.

V.1.1.2 LE MILIEU DE SOCIALISATION

Quelle que soit la durée de la grossesse à la CPN1, le milieu de socialisation ne discrimine pas significativement les femmes en matière de déperdition des soins pendant la grossesse. Qu'elles soient socialisées en milieu rural, dans les petites villes ou dans les grandes villes, les femmes courent presque un même risque d'observer une déperdition. Les effets du milieu de socialisation sur la déperdition sont entièrement médiatisés par les caractéristiques individuelles de la femme, du ménage et celles du système de santé.

Au vu ces résultats, l'hypothèse selon laquelle les femmes socialisées en milieu rural ont une déperdition plus importante des soins prénatals comparées aux femmes socialisées en milieu urbain n'est pas confirmée.

V.1.1.3 LA RELIGION

Au niveau net, on constate que l'appartenance religieuse n'influence plus significativement la déperdition des soins prénatals lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre. La relation observée au niveau bivarié accordant un fort risque de déperdition aux chrétiennes par rapport aux musulmanes s'avère fallacieuse. Autant que les chrétiennes, les musulmanes, athées ou adeptes de religions traditionnelles courent presque un risque similaire d'observer une déperdition.

En revanche, lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre, l'affiliation religieuse influence significativement la déperdition des soins prénatals. De prime abord, on s'attendrait à ce que les chrétiennes aient une déperdition nettement faible par rapport aux musulmanes, athées ou adeptes de religions traditionnelles. Les résultats de cette étude montrent le contraire. En effet, les femmes athées ou adeptes de religions traditionnelles ont 52% moins de risque d'observer une déperdition alors que les musulmanes ont à peu près une même propension à la déperdition que les chrétiennes. Cette situation pourrait s'expliquer par le fait que les femmes athées ou adeptes de religions traditionnelles au Tchad sont beaucoup plus soumises à l'emprise des pesanteurs culturelles qui les interdisent de déclarer la grossesse dans les 3 premiers mois afin de protéger le foetus contre les attaques sorcières et les paroles maléfiques. Une fois cette période dépassée, elles sont relativement débarrassées de certaines contraintes traditionnelles (liées à la déclaration de la grossesse) et lorsqu'elles s'engagent dans un système de santé, elles deviennent plus assidues.

Au vu de ces résultats, l'hypothèse selon laquelle comparées aux femmes chrétiennes, les femmes musulmanes, athées et adeptes de religions traditionnelles sont plus sujettes à la déperdition des soins prénatals n'est donc pas confirmée.

V.1.1.4 LE NIVEAU DE VIE DU MENAGE

La déperdition des soins prénatals diminue significativement à mesure que le niveau de vie du ménage augmente. La pauvreté des ménages constitue ainsi une véritable barrière à la continuité des soins quel que soit le début des CPN. Lorsque la CPN1 débute dans le premier trimestre, comparées à leurs congénères issues des ménages de niveau de vie faible, les femmes des ménages de niveau de vie élevé et celles de niveau moyen ont respectivement 48% et 30% moins de risques d'observer une déperdition. Les différences de risques de déperdition entre les niveaux de vie faible et élevé sont de 1 à 0,3 lorsque les CPN commencent au-delà premier trimestre. Autrement dit, les femmes des ménages de niveau de vie faible sont plus enclines à rompre le contact avec le système des soins pour des raisons financières. C'est ainsi que lors d'une enquête qualitative, une femme déclarait : «chaque fois, il faut payer 100 francs par là. Si on multiplie ces 100 francs par le nombre de fois qu'on va l'hôpital, on ne peut pas trouver les sommes nécessaires» (Wyss et Nandjingar, 1995). Ainsi, la pauvreté constitue sans doute un obstacle à la continuité des soins au Tchad.

L'hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals diminue à mesure que le niveau de vie augmente est vérifiée.

V.1.1.5 L'AGE

L'âge n'influence significativement la déperdition des soins prénatals que lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre. L'âge agit sur la déperdition de manière additive avec d'autres variables. En effet, nous constatons que les femmes jeunes (OR= 1,31) et celles ayant un âge avancé (OR= 1,39) ont une forte propension à la déperdition par rapport aux femmes adultes. Nous observons que la relation entre l'âge et la déperdition des soins prénatals tend à prendre la forme d'un « U ». C'est dire que la déperdition est plus élevée aux âges jeunes, décroît aux âges adultes, puis se relève aux âges avancés chez les femmes tchadiennes. Une relation similaire a été observée par certains chercheurs intéressés par la santé maternelle et infantile (Le Grand et Mbacké, 1993 ; Zoungrana, 1993 ; Beninguisse, 2001).

Ainsi, l'hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals augmente avec l'âge n'est pas confirmée.

V.1.1.6 LA PARITE ATTEINTE

On s'attendrait à ce que la multiparité soit fortement associée à la déperdition car les femmes multipares ont tendance à faire passer la santé et le bien-être de leur famille, particulièrement ceux des enfants, avant leur propre santé et, en conséquence, n'ont pas recours à l'aide médicale pour elles-mêmes. Ce n'est véritablement pas le cas dans le contexte tchadien. Ceci pourrait s'expliquer la mauvaise déclaration des naissances vivantes des cinq dernières années pendant l'enquête pour des raisons diverses : omissions, perceptions culturelles, etc.

L'hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals augmente avec la parité n'est donc pas vérifiée.

V.1.1.7 L'OPPORTUNITE DE LA GROSSESSE

L'opportunité de la grossesse influence significativement la déperdition des soins prénatals quel que soit le début des CPN. Cette influence est de nature variable selon l'âge de la grossesse à la CPN1. En effet, lorsque les CPN commencent dans le premier trimestre, comparées aux gestantes dont la grossesse a été souhaitée, celles dont la grossesse n'a pas été souhaitée courent près de 2 fois plus de risques d'observer une déperdition. En revanche, lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre, l'inopportunité de la grossesse est plutôt associée à une bonne continuité des soins prénatals. En effet, on constate que les femmes dont la grossesse n'a pas été souhaitée lorsqu'elles commencent les CPN au-delà du premier trimestre s'adonnent beaucoup plus aux CPN. Elles ont 46% moins de risques de sortir du système des soins comparées à leurs congénères dont la grossesse a été souhaitée. Ce résultat apparaît peu surprenant. Cette situation pourrait s'expliquer par le fait que les femmes dont la grossesse n'a pas été souhaitée prennent beaucoup de temps pour accepter une grossesse non planifiée. En général, ces femmes commencent les CPN tardivement (au-delà du premier trimestre). Et, dès qu'une grossesse non souhaitée est acceptée, malgré le retard du début des CPN, les femmes ont tendance à mieux observer une continuité des soins prénatals. Par ailleurs, il convient de signaler que dans un contexte où la fécondité est relativement élevée et encouragée comme c'est le cas au Tchad, on finit toujours par accepter une grossesse non souhaitée malgré le temps cela prend. Car après tout « une grossesse, c'est toujours une grossesse ».

Notre hypothèse selon laquelle la propension à la déperdition des soins prénatals est plus élevée chez les femmes dont la grossesse n'a pas été opportune que chez celles dont la grossesse a été opportune est partiellement confirmée.

V.1.1.8 LE NIVEAU D'INSTRUCTION

Le niveau d'instruction constitue un facteur discriminant vis-à-vis de la déperdition des soins prénatals lorsque les CPN débutent dans le premier trimestre. En effet, comparées aux femmes sans niveau, les femmes du primaire et celles du secondaire ou plus ont respectivement 34% et 37% moins de risques d'observer une déperdition que leurs homologues sans niveau. Autrement dit, lorsqu'une gestante atteint le niveau primaire, autant qu'une gestante du secondaire ou plus, elle a une faible propension d'observer une déperdition. Ceci montre bien la nécessité d'assurer l'éducation à tous (surtout l'éducation de base).

En revanche, lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre, les différences de risques de déperdition entre les femmes ne sont pas statistiquement significatives selon le niveau d'instruction. En d'autres termes, qu'elles soient instruites ou non lorsque les CPN débutent au-delà du premier trimestre, toutes les femmes ont presque une même propension à la déperdition.

Notre hypothèse selon laquelle la déperdition des soins prénatals diminue à mesure que le niveau d'instruction augmente est partiellement vérifiée.

V.1.1.9 LA REGION DE RESIDENCE ET L'ETHNIE

Toutes choses égales par ailleurs, la propension à la déperdition des soins prénatals varie peu selon la région de résidence. Les différences régionales s'expliqueraient en partie par les facteurs liés à l'offre (disponibilité, accessibilité géographique et qualité des services). En effet, la région de la Tandjilé a 67% moins de risques d'observer une déperdition par rapport à la région de N'djaména quel que soit le début des CPN. Cet avantage s'expliquerait par le fait que la Tandjilé est l'une des régions du Tchad qui regorge plus de femmes alphabétisées. La présence des missionnaires catholiques depuis l'ère coloniale a contribué à encourager la scolarisation de jeunes dans cette région méridionale du pays. La Tandjilé est aussi la région où l'offre sanitaire est la plus disponible.

En présence des autres variables, l'appartenance ethnique influence la déperdition des soins prénatals quel que soit le début des CPN. Toutefois, il convient de signaler qu'en présence des variables liées aux caractéristiques individuelles, l'ethnie perd totalement sa significativité. Ce qui signifie que les caractéristiques individuelles médiatisent les effets de l'appartenance ethnique sur la déperdition (modèle 4). En effet, les femmes fitri-batha et leurs congénères hadjaraï-iro ont 2 fois plus de risques d'observer une déperdition des soins comparativement aux femmes sara. Lorsque les CPN commencent au-delà du premier trimestre, la propension des femmes fitri-batha s'élève à 3,5 fois plus que celle des Sara. Ces différences pourraient s'expliquer par les pesanteurs culturelles (coutumes et préférences) qui pèsent plus sur les femmes fitri-batha et hadjaraï-iro par rapport aux femmes appartenant à d'autres groupes ethniques.

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