7 - 2 - 2 - 2 - Les complications liées à
la sonde de stimulation
Parmi ces complications on peut noter les déplacements
secondaires de sonde, les modifications des seuils de stimulation et de
détection, la rupture d'isolant ou de continuité
électrique.
7 - 2 - 2 - 3 - Les complications liées au
stimulateur ou au mode programmé
Il s'agit des interférences
endogènes ou exogènes, de la mutité (
absence de fonctionnement total de l'appareil par panne des circuits
électroniques ) et de la déplétion de la pile.
Certaines situations à risque d'interférence sont
retrouvées dans l'environnement domestique ( téléphone
portable ) et dans l'environnement professionnel
Dans l'environnement médical certains matériaux
peuvent être responsables d'interférence, il s'agit du bistouri
électrique, de l'imagerie par résonance magnétique, de la
lithotripsie, des chocs électriques et de la radiothérapie.
III - Indications
Le traitement des blocs AV chroniques symptomatiques se
résume actuellement à la stimulation cardiaque définitive
qui en a transformé le pronostic.
Le traitement médicamenteux et la stimulation cardiaque
temporaire ont des indications limitées et ne représentent la
plupart du temps qu'une solution d'attente avant l'implantation d'un
stimulateur intra corporel.
A - A la phase aiguë de l'infarctus du
myocarde
1 - Dans l'infarctus du myocarde
inférieur
Les indications de la stimulation temporaire sont
réservées aux patients chez lesquels la bradycardie, mal
tolérée hémodynamiquement, ne répond pas à
l'atropine.
Lorsque l'infarctus est étendu au ventricule droit, il
convient de souligner l'importance du maintien d'un bon synchronisme
auriculo-ventriculaire par une stimulation double-chambre.
2 - Dans l'infarctus du myocarde
antérieur
La localisation infranodale des bloc auriculo-ventriculaires
impose toujours une stimulation temporaire. Lorsqu'un bloc bifasciculaire est
constaté, on peut discuter, pour éviter les effets
arythmogènes de la stimulation endocavitaire prophylactique, la mise en
place sur le thorax d'électrodes de stimulation cutanée. Ainsi en
cas de survenue d'un bloc auriculo-ventriculaire complet, un entraînement
électro-systolique peut être assuré sans délai, une
stimulation endocavitaire prenant ensuite le relais. L'apparition d'un bloc
monofasciculaire nécessite seulement une surveillance accrue des
patients.
B - Autres situations aiguës
1 - Après chirurgie cardiaque
Le bloc auriculo-ventriculaire est souvent régressif, la
stimulation temporaire par électrodes épicardiques est alors
maintenue une dizaine de jours avant que ne soit envisagée une
stimulation définitive au besoin.
2 - Lors d'une anesthésie
Les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire
symptomatique et chez lesquels l'implantation d'un stimulateur définitif
n'est pas réalisable avant l'intervention , en raison de son urgence,
relèvent d'une stimulation temporaire.
Cette indication peut être discutée également
chez les patients porteurs d'un bloc tri-fasciculaire et présentant des
antécédents de syncopes d'étiologie inconnue.
3 - Dans les intoxications
médicamenteuses
Le bloc auriculo-ventriculaire dû aux intoxications par des
médicaments déprimant la conduction auriculo-ventriculaire peut
relever d'une stimulation temporaire, lorsqu'il est mal toléré.
Dans tous les cas l'arrêt de l'intoxication est la première
règle.
4 - En cas de myocardite ou d'endocardite
Le bloc auriculo-ventriculaire compliquant une myocardite
aiguë ou une endocardite infectieuse fait appel également à
une stimulation temporaire.
C - Les blocs auriculo-ventriculaires acquis chroniques
de l'adulte
En l'absence symptômes, la seule indication formelle de la
stimulation définitive demeure les BAV du troisième degré
avec un rythme d'échappement très lent.
Il est aussi de pratique courante d'envisager l'implantation
définitive chez les patients asymptomatiques présentant un BAV du
troisième degré avec un échappement supérieur
à 40 / min, un BAV de haut degré ou du deuxième
degré type II.
Le BAV du premier degré ne fait pas partie jusqu'à
présent des indications reconnues de stimulation. Cependant, il est
actuellement admis que chez les patients avec un espace PR supérieur
à 0,30 s et qui présentent des signes d'insuffisance cardiaque ou
de pseudo « syndrome du pacemaker » l'implantation d'un
stimulateur peut être discutée. Elle est d'autant plus
justifiée qu'une amélioration est observée lors d'une
stimulation provisoire sur le mode double chambre.
D - Les blocs de branche bi- ou
tri-fasciculés
En dehors des cas ou un bloc du troisième
degré ou du deuxième degré type II a pu être
documenté, les indications d'implantation sont à réserver
aux patients symptomatiques ou non avec une anomalie franche lors de
l'exploration électrophysiologique ( allongement de l'intervalle HV au
delà de 100 ms ou bloc infrahissien lors de la stimulation atriale
à une fréquence inférieure à 150/ min).
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