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Troubles de la conduction auriculoventriculaire, à propos de 64 cas au service de cardiologie de l'Hôpital Aristide Le Dantec de Dakar

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par Alassane Mbaye
Université Cheikh Anta Diop - Doctorat d'Etat en Médecine 2005
  

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4 - 1 - 2 - Les circuits électroniques 

La source d'énergie alimente un certain nombre éléments électroniques :

- le microprocesseur qui comporte une ROM (Read Only Memory) détentrice

de fonctions et mémoires figées, et une RAM (Random Access Memory) qui permet le stockage et la lecture d'informations diverses (programmes, données...) ;

- les circuits électroniques, véritables effecteurs des microprocesseurs, et bâtis

en couches minces.

4 - 2 - Les sondes

La sonde se compose des éléments suivants :

4 - 2 - 1 - Le conducteur

Le conducteur, maintenant hélicoïdal et multifilaire, assure une plus grande flexibilité et une plus grande résistance mécanique. Le conducteur peut être préformé en J à son extrémité distale pour un emploi auriculaire. Le matériel isolant doit être biocompatible, d'une parfaite tenue mécanique et chimique à long terme, et ne pas favoriser la thrombogénicité

4 - 2 - 2 - Le connecteur

Le conducteur est muni d'un connecteur permettant le contact avec le stimulateur. Il est parfaitement indispensable de respecter une concordance entre les deux systèmes. Le connecteur VS1 et IS1, représente le standard international actuel.

4 - 2 - 3 - L'électrode

C'est l'élément en contact avec l'endocarde. Certaines électrodes sont munies d'un réservoir central d'un milligramme de dexaméthasone sodium phosphate fixé sur silicone à diffusion passive et continue par gradient de concentration. Ceci permet une réduction considérable et un raccourcissement de la durée de la réaction inflammatoire initiale postopératoire ; une stabilisation du seuil chronique à un niveau plus faible que celui obtenu avec une sonde du même type mais sans stéroïde.

4 - 2 - 4 - Le système de fixation

La sonde est fixée par différents moyens. Aujourd'hui, on distingue deux types de sondes :

- Les sondes à barbes avec une fixation passive grâce à des excroissances du

matériau isolant auprès de l'électrode distale ;

- Les sondes à vis avec une fixation active à l'aide d'une vis rétractable ou non,

électriquement active ou non.

Grâce à ces dispositifs, le taux de déplacement des sondes est devenu très faible.

4 - 3 - Unipolarité ou bipolarité

Les sondes sont de type unipolaire ou bipolaire.

Dans le type unipolaire, l'électrode de la sonde agit comme un pôle négatif (cathode) et le boîtier de stimulation comme un pôle positif (anode) ou un pôle indifférent. Le champ électrique s'étend de l'électrode distale de la sonde jusqu'au pôle indifférent du boîtier de stimulation à travers le thorax et la musculature pectorale.

En configuration bipolaire, le pôle négatif se situe à l'extrémité de la sonde; le pôle positif est un anneau situé entre 10 et 25 mm en amont de l'électrode distale. Les deux pôles de la sonde de stimulation bipolaire sont donc en position intracardiaque, le champ électrique est seulement intracardiaque ne traversant pas le thorax.

Ceci permet d'éviter la détection des signaux d'origine musculaire. Sur l'ECG de surface, le spike de stimulation a une amplitude plus faible qu'en stimulation unipolaire.

5 - Modes de stimulation

5 - 1 - La stimulation cardiaque temporaire

Plusieurs techniques sont utilisables pour la stimulation cardiaque temporaire.

5 - 1 - 1 - La stimulation mécanique

Deux méthodes peuvent être utilisées : le coup de poing sternal et la toux, capable de provoquer une stimulation mécanique puissante.

5 - 1 - 2 - La stimulation électrique transcutanée

Un stimulateur externe est connecté à des électrodes -patchs appliquées sur la cage thoracique après décapage de la peau. En moyenne, l'intensité appliquée est de 20 à 80 mA pour obtenir une efficacité de stimulation en 1/1. Le mode de stimulation est V00 ou VVI. Les effets hémodynamiques sont proches de ceux de la stimulation

endocavitaire.

5 - 1 - 3 - La stimulation oesophagienne

Elle a été décrite par certains auteurs dans le cadre de l'urgence.

5 - 1 - 4 - La stimulation endocavitaire

La technique de choix de stimulation cardiaque temporaire reste la mise en place de sonde temporaire par voie veineuse, connectée à un stimulateur externe. La mise en place s'effectue sous anesthésie locale et à l'aide de la fluoroscopie, selon la méthode de Seldinger. Les voies d'abord veineux sont la voie basilique, jugulaire externe, jugulaire interne, sous-clavière et fémorale.

5 - 1 - 5 - La stimulation trans-thoracique

La dernière possibilité technique reste la stimulation épicardique par mise en place d'électrodes trans-thoraciques. Elle semble dépassée mais garde ses indications après chirurgie cardiaque avec la mise en place des électrodes en per-opératoire.

5 - 2 - La stimulation cardiaque définitive

Grâce aux progrès technologiques, les stimulateurs actuellement disponibles sont de petite taille, fiables et dotés de multiples fonctions destinées à améliorer la qualité de la stimulation et à en prévenir les complications.

La technique d'implantation utilise la voie endocavitaire dans 95 % des cas. Les sondes sont introduites dans les cavités cardiaques droites par la veine céphalique ou la sous-clavière dans la plupart des cas. Le boîtier est logé en position sous-cutanée dans la région pectorale. L'abord épigastrique est utilisé lorsque la voie endocavitaire est contre-indiquée. La mise en place des sondes par thoracoscopie est également possible. Les modes de stimulation utilisés sont les modes mono-chambre et les modes double-chambre.

Figure 7 : Radiographie du thorax après implantation d'un pacemaker

6 - les modalités de l'implantation d'un stimulateur cardiaque définitive

6 - 1 - La préparation à l'implantation

Le patient doit être informé des étapes de l'intervention et des suites opératoires. Il comprendra ainsi le déroulement de l'intervention ce qui minimisera son anxiété.

Un opérateur entraîné réalisera l'intervention. Un seul opérateur suffit, aidé d'un instrumentiste ; mais la sécurité est pleinement assurée si un anesthésiste ou un aide-anesthésiste est présent pour veiller aux constantes vitales, au scope, effectuer la sédation ou une anesthésie générale s'il le faut.

L'implantation doit s'effectuer dans des conditions d'asepsie chirurgicale au bloc opératoire ou dans une salle d'électrophysiologie. Un matériel de réanimation doit être disponible, prêt a l'emploi.

Un bilan préopératoire comprendra une radiographie du thorax et des contrôles biologiques de routine.

Une perfusion est mise en place du côté opposé à l'implantation. Une injection d'antibiotique est effectuée juste avant l'intervention et répétée une heure plus-tard.

Pour la primo-implantation d'un stimulateur, l'anesthésie locale à la lidocaïne non adrénalinée est suffisante dans la zone d'incision et de la loge du stimulateur. L'anesthésie générale est rarement utilisée et s'adresse aux patients psychiatriques. Une prémédication par neuroleptanalgésie est souvent utilisée si le patient est agité.

6 - 2 - L'implantation proprement dite

La voie veineuse d'introduction est obtenue par dénudation chirurgicale ou par ponction directe à l'aide d'un désilet dans la veine céphalique ou dans la veine sous-clavière. Cette voie permet l'introduction des sondes et leur progression sous amplificateur de brillance vers les cavités droites.

Le boîtier est logé en position sous-cutanée dans la région pectorale.

Il faut vérifier que les sondes ont une réserve de longueur endo-vasculaire suffisante pour répondre à leur étirement parfois considérable si le patient change de position ou inspire profondément. Il convient de ne jamais serrer fortement les noeuds de fixation sous peine de rompre l'isolant des sondes ou de les fracturer. A l'inverse, une fixation insuffisante peut expliquer un « twiddler syndrome » ou enroulement progressif de la sonde sur elle-même ou autour du pacemaker. La loge du stimulateur sera alors préparée, et les sondes connectées au boîtier de stimulation.

6 - 3 - Les suites postopératoires

Après l'implantation le malade est placé sous monitoring cardiaque pendant

quelques heures ( 24 heures s'il est dépendant de son stimulateur ), afin de ne pas manquer une circonstance conduisant à une inefficacité de la stimulation cardiaque.

Une radiographie du thorax est faite à 24 heures. Le pansement n'est refait que toutes les 48 heures. Il est conseiller au patient de bouger, de ne pas « geler » son épaule, la douleur étant soulagée par des antalgiques simples. Le fil de suture cutanée est retiré après 8 à 10 jours.

6 - 4 - L'implantation d'un stimulateur cardiaque chez l'enfant

La stimulation cardiaque pédiatrique pose des problèmes spécifiques en relation avec la taille du matériel par rapport à la taille de l'enfant, la croissance et la tolérance au long cours du matériel implanté.

Il faut économiser le plus possible le capital veineux chez un sujet qui sera stimulé à vie. La croissance impose l'utilisation une grande longueur de sonde endovasculaire.

Le modèle implanté doit être de petit volume et d'une durée de vie acceptable.

6 - 5 - L'implantation du stimulateur cardiaque dans quelques cas particuliers

6 - 5 -1 - Dilatation des cavités cardiaques droites

Il est impératif d'utiliser des sondes à vis. Pour l'oreillette droite, il n'y a pas de difficulté particulière si l'on prend garde de préformer les guides avec de grandes courbures pour atteindre la paroi atriale. Pour le ventricule, les difficultés peuvent être beaucoup plus grandes du fait d'une fréquente insuffisance tricuspidienne associée qui rejette violemment la sonde non encore fixée. Dans ce cas la manoeuvre consistera à préformer le guide droit en J comme s'il s'agissait d'implanter une sonde atriale

6 - 5 - 2 - Annuloplastie ou valve biologique en position tricuspidienne

La difficulté est encore plus grande car l'orifice tricuspidien est beaucoup plus petit que les cavités droites, et la cage d'une valve biologique restreint encore le passage d'une sonde à destinée ventriculaire.

7 - Surveillance

7-1 - Principes et éléments de surveillance

La surveillance des stimulateurs nécessite l'utilisation de programmeurs dédiés pour s'assurer du fonctionnement optimal de toutes les fonctions et ainsi minimiser les complications. La surveillance du patient stimulé a pour but de vérifier sa tolérance vis à vis du stimulateur et de la stimulation, de dépister d'éventuelles complications et de repérer la survenue des indicateurs de fin de vie de la pile. Elle est à la fois clinique et électrocardiographique.

Il peut être utile de compléter cet examen par d'autres investigations telles que l'enregistrement Holter, l'épreuve d'effort et l'échographie. La fréquence des contrôles dépend du modèle implanté. Il est recommandé de contrôler les stimulateurs double-chambre et ceux à fréquence asservie le plus fréquemment pour profiter au mieux des possibilités de programmation optimale pour le patient.

Le premier contrôle et la programmation se feront immédiatement après l'intervention et le lendemain.

Le contrôle suivant sera effectué après cicatrisation complète entre le premier et le troisième mois. A ce moment, le système de stimulation est programmé à ses valeurs définitives, avec optimisation des valeurs de sensibilité et d'asservissement.

Les contrôles ultérieurs devraient être effectués deux fois par an avec un électrocardiogramme intermédiaire

7 - 2 - Les complications

7 - 2 - 1 - les complications per- et / ou postopératoires

Elles seront au mieux diagnostiquées ou évitées par une surveillance initiale très étroite, clinique, électrocardiographique, radiographique...etc.

Elles peuvent être locales ou générales.

7 - 2 - 1 - 1 - Les complications locales au site d'implantation

L'hématome

Il survient dans les heures ou jours qui suivent une implantation longue et difficile dont l'hémostase n'a pas été parfaite. Une tuméfaction progressivement croissante de la loge, parfois de caractère inflammatoire doit évoquer l'hématome. La ponction évacuatrice peut s'imposer ou même l'évacuation chirurgicale. Chez le patient sous anticoagulant antérieurement il faut attendre 48 heures pour reprendre le traitement.

· La stimulation pectorale

Elle résulte d'une fuite de courant au niveau de la loge du pacemaker et est souvent favorisée par la présence de liquide dans la loge, l'implantation rétropectorale du boîtier ou sa mauvaise position (face électrique tournée vers le muscle).

Parfois il existe une fuite de courant sur une rupture traumatique peropératoire de l'isolant d'une sonde ou sur ses connecteurs.

· L'infection

Souvent annoncée par des douleurs locales ou de voisinage (scapulaire), l'infection peut prendre deux masques principaux :

- Soit les signes locaux sont au premier plan, un prélèvement bactériologique par

ponction à l'aiguille est nécessaire.

- Soit un syndrome infectieux est au premier plan, les signes locaux restent

discrets, voire absents avec à l'extrême un tableau de septicémie qui doit faire rechercher une endocardite sur sonde, propagée ou non à la valve tricuspide. Un bilan échographique complet incluant la voie trans-oesophagienne est indispensable. En présence d'une infection, l'explantation de l'ensemble du matériel est la règle, associée à une antibiothérapie générale à visée anti-staphylococcique ( puis guidée par l'antibiogramme sur un germe isolé à partir d'un prélèvement local ou d'hémoculture positive) et d'une mise à plat de la loge. La sonde infectée doit être extraite par traction directe. L'extrémité distale de la sonde est mise en culture.

7 - 2 - 1 - 2 - Les complications liées à la voie d'abord

Il peut s'agir de l'implantation d'une sonde dans les cavités gauches, d'un pneumothorax, d'un hémothorax, d'un hémomédiastin, d'une embolie gazeuse ou d'une thrombose veineuse.

7 - 2 - 1 - 3 - Les complications cardiaques

On peut noter des troubles du rythme ventriculaire, une asystolie ou une perforation myocardique avec tamponnade

7 - 2 - 1 - 4 - Les complications liées au système de stimulation

Dans la phase postopératoire immédiate, ces complications sont essentiellement en rapport avec les sondes.

On peut observer une stimulation diaphragmatique, un déplacement de sonde, une élévation des seuils de stimulation et de détection ou une perturbation de la régulation végétative.

7 - 2 - 2 - Les complications tardives

7- 2 - 2 - 1 - Les complications locales et loco-régionales au site d'implantation

Il peut s'agir d'une infection, d'un déplacement de boîtier et / ou son extériorisation ou enfin de thromboses veineuses.

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"L'imagination est plus importante que le savoir"   Albert Einstein