2-5/toxicologie
Le bilan toxicologique ne peut donner un diagnostic
spécifique ni détecter toute
Intoxication chez tous les patients, mais peut confirmer ou
infirmer une suspicion anamnestique ou clinique. Des dosages qualitatifs sont
suffisants mais des dosages quantitatifs sont surtout importants pour les
substances suivantes :
-Barbituriques.
-Carboxyhémoglobine, méthémoglobine.
-Digitaliques.
-Diphénylhydantoïne.
-Éthanol, méthanol,
éthylène-glycol.
-Lithium, fer, plomb, arsenic, mercure.
-Salicylés, paracétamol
(acétaminophène).
-Théophylline
ü
Intérêt diagnostic et pronostic
ü Prélèvements:
*liquide gastrique
*urine
*sang
ü Étude qualitative et quantitative
Analyse toxicologique en urgence
La demande, en urgence, par un clinicien, d'une analyse
toxicologique essaie de répondre aux trois ordres de
préoccupation que sont le diagnostic, le pronostic et le traitement des
intoxications. Le problème du clinicien est donc
l'interprétation
du résultat rendu par le biologiste.
Préoccupations diagnostiques
De nombreuses molécules ou familles de composés
peuvent être détectées dans les laboratoires d'urgence.
Cependant, avant de se lancer dans des analyses toxicologiques d'autant plus
longues, coûteuses et infructueuses que les renseignements cliniques
d'orientation manqueront, il n'est peut-être pas inutile
de rappeler :
· qu'il est toujours possible de prélever,
à l'arrivée du patient, quelques millilitres de sang sur tube
avec anticoagulant (jamais un tube sec) et quelques dizaines de millilitres
d'urine .
· qu'il est souvent possible de se donner un temps
pour réunir les informations suffisantes sur les circonstances de
l'intoxication lorsque celles-ci manquent .
· qu'à l'admission, ce sont les effets
biologiques du toxique dont la mesure est primordiale. Chaque fois qu'un
toxique est à même de perturber gravement le milieu
intérieur, l'intérêt de l'analyse biologique en urgence
prime sur l'analyse toxicologique. À notre avis, l'analyse toxicologique
à but diagnostique représente non pas le point de départ
du raisonnement clinique mais le terme ultime de la démarche qui
confirme ou infirme le diagnostic suspecté par le clinicien. L'analyse
toxicologique occupe donc une position clé dans le raisonnement clinique
; identifiant la molécule toxique dans l'organisme du patient, elle doit
apporter une preuve qui souffre le moins de discussion possible. Cela explique
les exigences que doit avoir le clinicien vis-à-vis de la
spécificité de la méthode utilisée par le
biologiste pour répondre à la question posée. De plus, en
raison de l'existence des relations dose-effet, les méthodes analytiques
donnant un résultat quantitatif doivent être
privilégiées par rapport aux méthodes de simple
détection. Un dosage pondéral possède, pour le clinicien,
l'intérêt de savoir si l'intensité des symptômes est
en relation avec la concentration mesurée du toxique. Ces relations ont
été établies pour de nombreux toxiques fréquemment
rencontrés . L'existence d'une discordance doit faire rechercher
d'autres toxiques, ce qui n'est pas sans conséquence
Préoccupations pronostiques
Dans le cas de la chloroquine et de l'aspirine, il existe une
bonne corrélation entre la concentration sanguine du toxique et la
gravité de l'intoxication mais en aucun cas un traitement ne saurait
être retardé par l'attente du résultat. Dans le cas du
paracétamol, le dosage interprété en fonction du
délai entre l'ingestion et l'heure du prélèvement permet
de prévoir et de prévenir l'atteinte hépatique à
une phase précoce de l'intoxication où la clinique et la biologie
sont encore normales. Pour les antidépresseurs tricycliques, il n'existe
pas de relation étroite entre le taux plasmatique du toxique et la
gravité de l'intoxication. Une concentration plasmatique
fréquemment observée au cours d'intoxications graves est de
l'ordre de 1 mg/l (3 umol/l pour les antidépresseurs tricycliques). Ce
résultat ne saurait retarder le traitement que nécessite
l'état du patient.
Préoccupations
thérapeutiques
On distingue :
· le traitement symptomatique. En aucun cas ses
indications ne sont discutées sur les résultats de l'analyse
toxicologique. L'analyse biologique est la seule qui puisse en guider les
composantes ;
· les traitements spécifiques, tels les
antagonistes, les chélateurs. Devant une intoxication symptomatique et
si les symptômes présentés par le patient sont compatibles
avec le toxique suspecté, les dosages ne sont pas utiles à la
prescription initiale du traitement spécifique. En revanche,
l'analyse
toxicologique permet de surveiller secondairement
l'efficacité du traitement.
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