Memoire Online - CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

Les vomissements provoqués par le sirop d'ipéca.
Les vomissements provoqués sont licites dans l'heure suivant une ingestion de produits à fort potentiel toxique . Le sirop d'Ipéca est préconisé. Il doit être administré par un médecin. Il ne doit pas être intégré dans les pharmacies familiales mais dans la trousse du médecin de famille, des SMUR et des Services d'Urgences Hospitalières. La posologie du sirop d'Ipéca est : de 6 à 9 mois, 5 ml ; de 9 à 12 mois, 10 ml ; de 1 à 12 ans, 15 ml ; au dessus de 12 ans, 30 ml. La dose doit être répétée une fois si aucun vomissement n'est survenu 20 minutes après l'ingestion. L'inconvénient de cette méthode est de retarder l'administration du charbon activé. Dans la circonstance exceptionnelle où un patient est examiné immédiatement après l'ingestion d'une substance hautement toxique, l'injection d'apomorphine est recommandée.

Les avantages et les risques du lavage gastrique ont été récemment réévalués de manière critique. Son utilité en routine est mise en doute .L'aspiration du contenu gastrique doit systématiquement précéder L'administration de charbon activé si celui-ci est instillé par une sonde. L'intérêt d'y associer un lavage de plusieurs litres doit être évalué individuellement. En règle générale, le lavage ne doit être pratiqué que s'il a des chances de retirer des quantités significatives d'un produit dangereux. Il faut évaluer si le même effet ne peut pas être obtenu par l'administration de charbon activé adsorbant seul. Il est difficile de définir une règle générale quant au délai utile : certaines drogues ont une absorption gastrique rapide (30 à 60 minutes pour la nicotine ou la strychnine par exemple) ; d'autres, par un effet intrinsèque (atropiniques, tricycliques, phénothiazines, opiacés), retardent la vidange gastrique et le lavage peut garder une certaine efficacité plus longtemps après l'ingestion. Pour certaines substances, l'absorption est théoriquement rapide, mais peut être limitée par la solubilité et la formation de concrétions gastriques (salicylés, barbituriques, méprobamate). Le lavage gastrique plus d'une heure après l'ingestion est généralement peu utile. L'ingestion de caustiques est une contre-indication formelle, tant à l'introduction d'une sonde gastrique qu'au lavage. Les ingestions d'acides fluorhydrique ou oxalique peuvent faire exception, en raison de leur toxicité systémique sévère. L'ingestion simultanée d'objets blessants ou l'existence d'une pathologie oesophagienne préalable sont d'autres contre-indications, de même que les diathèses hémorragiques.L'intubation endo-trachéale avec ballonnet gonflé est un préalable indispensable à l'insertion d'une sonde gastrique si la conscience est altérée et/ou si les réflexes pharyngés sont absents. Il faut utiliser un tube oro-gastrique large (32-40 F chez l'adulte, 16-26 F chez l'enfant) et multi perforé. Le patient est placé en décubitus latéral gauche, tête déclive, ce qui a l'avantage de collecter le contenu gastrique dans le fundus, plutôt que de favoriser le passage au travers du pylore. De surcroît, le risque d'inhalation est réduit, en cas de vomissements. Le liquide de lavage doit être instillé en quantité connue et limitée (250 à 300 ml chez l'adulte, 50 à 100 ml chez l'enfant) pour éviter de forcer le pylore. L'eau du robinet convient parfaitement chez l'adulte ; elle doit être tiédie en cas d'hypothermie. Chez l'enfant en bas âge, on préférera une solution salée à 0,45 %. Il est préférable de vidanger le liquide instillé par simple gravité, plutôt que de le ré aspiré à la seringue. Le lavage gastrique doit être poursuivi jusqu'à limpidité. Avant d'entamer le lavage, il convient toujours de préserver un échantillon de liquide gastrique pour analyse

Contre indications à l'épuration digestive dans les intoxications aiguës :

* Altération de l'état de conscience (présente ou susceptible de survenir à brève échéance), sauf si le malade est intubé avec sonde à ballonnet gonflé.

LE Charbon ne devrait plus être utile une fois le toxique résorbé. Pourtant, Cette approche consiste à adsorber le toxique sur une matrice dans le tube digestif, ce qui réduit son absorption. La matrice la plus utilisée est le charbon activé, produit de distillation de substances organiques diverses (pulpe de bois, écorce de noix de coco, charbon, céréales...), activé par des vapeurs d'acide fort à haute température. L'administration de charbon est surtout indiquée en cas d'ingestion endéans l'heure de quantités toxiques d'une substance carboadsorbable. On utilise la forme pulvérisée, mise en suspension dans l'eau, à raison de 50 à 100 g chez l'adulte (1 g/kg chez l'enfant), à délayer dans 4 volumes d'eau. Si un lavage gastrique a été pratiqué, cette suspension est instillée par la sonde gastrique. Bien que le charbon soit inodore et insipide, l'administration orale est plus difficile en raison de son aspect répugnant et du caractère granuleux de la suspension. Elle peut être facilitée chez l'enfant par l'addition d'édulcorants, tels le sirop de groseilles ou de chocolat (qui n'altère pas les propriétés d'adsorption du charbon), ou l'usage d'un récipient opaque et d'un gros chalumeau. Théoriquement, le l'élimination de certains produits peut être accrue en cas de cycle entérohépatique (digitaline par exemple) ou « entéro dialyse » (barbituriques par exemple). L'administration de charbon est inutile et même contre-indiquée dans les ingestions de caustiques (acides minéraux et organiques forts, alcalis). Elle est peu efficace pour les produits non hydrosolubles, les alcools, les sels (en particulier de lithium) et le fer. Les complications sont rares. Le charbon ne semble pas aggraver le pronostic des pneumopathies en cas d'inhalation. Dans quelques cas, il existe des adsorbants ou des neutralisants plus spécifiques que le charbon activé pour neutraliser ou s'opposer à la résorption des toxiques

+++	++	+
chloroquine	antidépresseurs	paracétamol
barbituriques	benzodiazépines	colchicine
théophylline	digitaliques	salicylés
carbamazépine	bétabloquants
	AINS
	phénothiazines
	parquât
	méprobamates

L'entérodialyse consiste à administrer un adsorbant de manière répétée, par voie orale ou par sonde gastrique. Le principe est d'épurer toutes les sécrétions digestives des toxiques qu'elles contiennent avant leur réabsorption. L'efficacité cinétique de ce mécanisme est démontrée par la réduction de la demi-vie de substances telles que l'amitriptyline ou le phénobarbital, administrées par voie IV ou intra péritonéale. D'abord conçue pour interrompre le cycle entéro-hépatique de certaines drogues (la digitoxine par exemple), on s'est aperçu qu'elle permettait aussi une « dialyse intestinale » de drogues présentant certaines caractéristiques (favorables à un cycle entéro-entérique) : volume de distribution limité (Vd < 1 l/kg), élimination lente (demi-vie longue), bon transport transmembranaire (pKa bas), faible liaison protéique. L'administration répétée de charbon activé est recommandée pour les salicylés, la dapsone, la quinine, le phénobarbital, la théophylline, la carbamazépine, le méthotrexate, le diazépam, et surtout la digitoxine. Les clairances obtenues par l'entérodialyse sont au moins égales à celles produites par des techniques d'épuration extracorporelle. L'effet est plus douteux pour d'autres substances comme le méprobamate, la digoxine, la phénylbutazone, la diphénylhantoïne, le valproate, la cyclosporine. La réalisation de la technique est encore mal codifiée. Pour une efficacité maximale, il faut donner le charbon activé à un rythme qui permet d'en remplir l'intestin grêle, puis qui évite la désorption du toxique fixé. Après la dose initiale de 50 à 100 g de charbon activé destinée à prévenir l'absorption du toxique, on recommande 50 g toutes les 4 heures (ou 12,5 g/h) par sonde gastrique. L'administration de charbon doit être poursuivie jusqu'à un retour aux concentrations thérapeutiques. L'intérêt d'une association systématique du charbon activé à un laxatif comme le sorbitol est contesté, mais des antiémétiques peuvent être indiqués. Le principe de l'entérodialyse est également appliqué dans l'intoxication au thallium par administration répétée de bleu de Prusse ou dans l'intoxication au potassium par administration répétée de résine échangeuse (Kayexalate®).

La seule indication des laxatifs actuellement reconnue est la prévention de la constipation induite par les doses répétées de charbon activé. On utilise généralement les laxatifs osmotiques (sorbitol 70 %, lactulose), qui produisent une diarrhée rapide, parfois violente et accompagnée de crampes abdominales, mais n'ont pas de toxicité systémique. Des cas de déshydratation et d'hypernatrémie ont néanmoins été rapportés, généralement après administration répétée. On peut éventuellement pratiquer un lavage intestinal complet par une

Technique analogue à celle pratiquée pour la préparation des patients en vue d'examens coliques (coloscopie) par administration de 0,5 (enfant) à 2 litres (adultes) par heure d'une solution ionique associée à du polyéthylène-glycol (solution PEG-ELS, exemple: Colopeg®).

Cette technique est particulièrement recommandée pour l'intoxication massive aux sels de fer (non adsorbable par le charbon), ou par des médicaments en enrobage à libération progressive (slow release).

CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

3-2/traitement évacuateur