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CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

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par Dahane Mihi
Université d'Oran - Algérie - CES en medecine d'urgence 2010
  

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3-3/traitement épurateur

Épuration active

Diverses méthodes peuvent être utilisées pour accélérer l'élimination naturelle d'un toxique. Certaines tentent d'accroître les potentialités naturelles de l'organisme (diurèse forcée, manipulation du pH urinaire, induction enzymatique hépatique, oxygénothérapie hyperbare), d'autres font appel à des systèmes corporels d'épuration (dialyse péritonéale, entérodialyse) ou à des dispositifs extracorporels (hémodialyse, hémoperfusion, hémofiltration continue, plasmaphérèse, exsanguinotransfusion...).

La décision d'épurer activement un toxique et le choix de la technique utilisée doivent être basés sur plusieurs critères :

- le principe de la technique et ses limites propres ;

- les caractéristiques chimiques de la molécule (poids moléculaire,

hydro/liposolubilité et polarité) ;

- la toxicinétique du produit en général (volume de distribution, liaison

protéique, voies d'élimination, clairance et demi-vie spontanées), et chez le patient en particulier en tenant compte de l'insuffisance rénale (aisée à

détecter) et de l'insuffisance hépatique (plus difficile à évaluer en urgence) ;

- la condition préalable du patient (âge, affection sous-jacente) si elle affecte les risques encourus ;

- la présentation clinique et la présence de critères de gravités ou de facteurs de pronostic défavorable reconnus ;

- l'ingestion d'une dose potentiellement fatale ou une concentration sérique reconnue létale ou critique.

Diurèse « forcée » et manipulation du pH urinaire

La diurèse « forcée » n'a guère d'indication et n'est plus pratiquée, en raison du urinaire de 2 ml/kg/h chez l'enfant et de 100 à 150 ml/h chez l'adulte par des perfusions est généralement suffisant.

Un pH urinaire acide entrave la résorption tubulaire des bases faibles, alors qu'un pH urinaire basique entrave la résorption tubulaire des acides faibles. En pratique, la diurèse alcaline peut être utilisée dans l'intoxication de gravité modérée par barbituriques à action longue (surtout le phénobarbital), salicylés ou certains herbicides. On cherche à obtenir un pH urinaire supérieur à 7 par l'administration de bicarbonate sodique de 100 mEq en bolus, à répéter. La diurèse acide n'est pratiquement jamais utilisée. L'intoxication sévère par les amphétamines, qui est son indication principale, est souvent accompagnée de rhabdomyolyse, si bien que l'acidification du sérum et des urines risque de précipiter une hyperkaliémie et une insuffisance rénale aiguë.

Épuration extrarénale L'épuration extrarénale peut être indiquée pour des raisons préventives ou curatives.

Dialyse

Une substance est dial sable si certains critères physiques inhérents à la molécule et au système de dialyse sont présents :

- la membrane dialysante (ou le péritoine) doit être suffisamment perméable à la molécule toxique (porosité, surface) ;

- le toxique doit avoir une faible liposolubilité et un volume de distribution limité, et être en équilibre rapide avec le compartiment plasmatique, être peu lié aux protéines, et avoir un faible poids moléculaire (< 500 daltons, en général). Si la substance est dialysable, un bénéfice clinique peut être attendu de la dialyse s'il existe une relation entre les taux plasmatiques et la toxicité clinique (toxiques « fonctionnels »), si la demi-vie plasmatique est longue, ou si les mécanismes naturels de détoxification ou d'élimination sont altérés. Les principales intoxications pour lesquelles une hémodialyse peut être envisagée

sont :

- le lithium ;

- la théophylline ;

- le phénobarbital ;

- les alcools (méthanol, isopropanol, éthanol) ;

- les glycols (éthylène glycol, butyl glycol) ;

- l'hydrate de chloral

- le carbromal ;

- les bromures et,

- les salicylés.

Hémoperfusion

Les mêmes critères d'utilisation rationnelle sont valables (volume de distribution, rapidité d'équilibre entre plasma et tissus, débit dans le circuit). La perméabilité au travers de la membrane est remplacée par l'adsorbabilité sur le charbon activé ou la résine utilisée (amberlite). Les molécules polaires sont généralement mieux absorbées par le charbon activé, alors que les substances non polaires sont aussi bien absorbées par le charbon que par les résines. Le taux de liaison aux protéines a relativement moins d'importance que pour la dialyse. L'hémoperfusion est souvent utilisée en série avec une dialyse.

Les indications sont très restreintes : intoxications par la théophylline, et

éventuellement le phénobarbital, la théophylline, le méprobamate et la

carbamazépine. L'inconvénient principal est la thrombocytopénie.

Hémodiafiltration continue

Elle a été proposée pour épurer des toxiques de poids moléculaire limité(< 10000 d), de faible liaison protéique, hydrosoluble et de Vd inférieur à 1 l/kg. Si le Vd est plus large, l'hémofiltration continue assure une élimination plus lente, mais plus constante que l'hémodialyse répétée et évite les effets de rebond qui peuvent survenir après la dialyse. Pour être efficace, la technique exige un débit sanguin supérieur à 200 mL/min et un débit d'ultra filtrat supérieur à 3 litres/heure. Son efficacité cinétique dans l'intoxication au lithium est environ 4 à 5 fois plus faible que celle de l'hémodialyse qui reste la technique la plus rentable, en dépit des phénomènes de rebond.

Alcalinisation : par un apport de bicarbonates(une ampoule en bolus puis 3 ampoules dans un litre de G à 5% justifiée pour les intoxications sévères par :

phénobarbital, Aspirine.

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.



BOSKELYWOOD from Ona Luambo on Vimeo.