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CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

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par Dahane Mihi
Université d'Oran - Algérie - CES en medecine d'urgence 2010
  

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4/particularités de certaines

Intoxications

4-A/LES PSYCOTROPES

- Les benzodiazépines

Depuis la mise sur le marché du chlordiazépoxide en 1960, les benzodiazépines ont supplanté de nombreux médicamentsdans leurs indications de médicaments hypnotique, anxiolytique, myorelaxant et anticonvulsivant. Elles sont devenues etrestent les médicaments les plus fréquemment mis en cause dans les Intoxications médicamenteuses, parfois seules, souvent associées. Elles ont été rejointes par les molécules apparentées zolpidem et zopiclone , qui n'ont pas montré une toxicité différente et répondent à l'antidote des benzodiazépines, le flumazénil.

Effets selon l'âge

Chez l'adulte

Les intoxications aiguës par benzodiazépines seules sont à l'origine d'un coma calme hypotonique, rarement très profond mais qui peut s'accompagner de complications respiratoires. Toutes les benzodiazépines potentialisent très fortement les effets dépresseurs du système nerveux central des autres Psychotropes sans oublier l'alcool, avec le risque respiratoire que Cela représente. Une bradycardie sinusale a parfois été observée au cours d'intoxications par le flunitrazépam et le loflazépate. Une agitation, des hallucinations sont fréquentes avec le lorazépam au réveil du coma ou à la phase initiale.

Chez les sujets âgés

L'intoxication aiguë par les benzodiazépines est parfois responsable d'un coma peu profond, mais prolongé. La pérennisation de cet état s'accompagne de complications respiratoires tel un encombrement bronchique, une broncho-pneumopathie surinfection et nécessite une ventilation assistée souvent prolongée. Il existe chez ces patients une grande hypotonie Musculaire pouvant être à l'origine de difficultés de sevrage du respirateur.

Chez l'enfant

L'intoxication accidentelle n'est pas exceptionnelle en raisonde la grande disponibilité des benzodiazépines dans les foyers.Celle-ci est très souvent monomédicamenteuse. Le tableau clinique est par conséquent celui d'un coma calme, hypotonique, hyporéflexique.L'intérêt clinique de la détection sanguine ou urinaire desbenzodiazépines reste à définir.Le flumazénil (Anexate®) est l'antagoniste spécifique desbenzodiazépines. Il est efficace et bien toléré dans les intoxications pures . Il ne raccourcit pas la durée de l'intoxication mais En modifie l'expression clinique. L'utilisation de flumazénil expose principalement à trois risques :


· réendormissement : la durée d'action des benzodiazépines est supérieure à celle du flumazénil qui n'est que de l'ordre de30 minutes.


· apparition d'un syndrome de sevrage aigu, chez l'intoxiqué dépendant, lorsque la posologie de flumazénil est trop élevée ;


· apparition de convulsions traduisant soit un syndrome de sevrage, soit la levée de l'effet protecteur anticonvulsivant chez un épileptique, ou bien, plus fréquemment, en présence de toxiques convulsivants associés aux benzodiazépines, en particulier les antidépresseurs tricycliques. Les limites de l'utilisation du flumazénil proviennent des risques de convulsions ou de troubles du rythme graves lors d'intoxications polymédicamenteuses associant des produits convulsivants dont les plus fréquents sont les antidépresseurs.

C'est pourquoi l'interrogatoire de l'entourage, mais surtout l'examen clinique minutieux et l'analyse de l'électrocardiogramme sont des préalables à son utilisation. Lorsque le coma est compatible avec une intoxication aux benzodiazépines (coma calme, hypotonique, hyporéfléxique) et l'ECG normal ou Non évocateur d'une intoxication par antidépresseurs tricycliques, l'efficacité du flumazénil est probable, mais, surtout, le risque de convulsions devient très faible. En revanche, lorsque le coma est non compatible avec une intoxication aux benzodiazépines (agité, hypertonique avec signes pyramidaux, pupilles

En mydriase), et l'ECG très évocateur d'une intoxication par antidépresseurs (tachycardie =?90/min, allongement du QT, élargissement du QRS), l'efficacité est faible, voire nulle et le risque de convulsions élevé. Le flumazénil est Particulièrement utile comme test diagnostique lors d'un trouble de conscience, et pour éviter l'intubation lorsque celle-ci n'est pas souhaitable (insuffisant respiratoire chronique, personne âgée). Bien que le flumazénil ne possède Pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l'enfant, son utilisation devant une intoxication pure par benzodiazépines mérite d'être discutée.

Modalités du traitement

Chez l'enfant

La dose de charge est de 0,01 mg/kg en intraveineuse (i.v.) lente toutes les 2 minutes jusqu'au réveil complet. L'entretien du réveil nécessite une perfusion continue, la dose horaire initiale est égale à la dose de charge totale efficace. Une Surveillance en milieu de soins intensifs est impérative.

Chez l'adulte ou la personne âgée

La dose de charge se fait par injections successives de 0,1 mg en intraveineuse lente, répétées toutes les 2 minutes sans dépasser 1 mg. L'amélioration des troubles de la conscience doit être évaluée par les réponses aux ordres simples. Il ne faut pas chercher un réveil total et rapide ou utiliser des stimulations Nociceptives qui sont susceptibles d'amplifier le réveil et d'inciter des réactions de refus. L'absence de réponse avec des doses de charge supérieures ou égales à 1 mg doit faire arrêter le flumazénil et rechercher une autre cause du coma. Le

Traitement d'entretien se fait en perfusion continue. La dose horaire en perfusion continue est égale à la dose de charge. Par exemple, si un patient a été réveillé par 0,3 mg, la dose d'entretien à la phase initiale est de 0,3 mg h-1.

Il faut insister sur le fait que la perfusion continue de Flumazénil n'autorise pas un allégement de la surveillance. UN patient traité par flumazénil doit être hospitalisé dans une unité offrant une surveillance clinique constante et rapproché

Soumission chimique

Les benzodiazépines de courte durée d'action ont été utilisées dans un but délictueux en raison de l'intense amnésie des faits récents qu'elles procurent (soumission médicamenteuse). Des patients peuvent consulter pour cette raison. Le problème médical est de réunir les éléments étayant la prise médicamenteuse.

Analyse toxicologique précoce pour montrer la présence de benzodiazépines dans l'organisme, électroencéphalogramme(EEG) à la recherche de rythmes rapides de type médicamenteux, et de noter soigneusement les éléments cliniques pouvant traduire des sévices (remise de documents, d'argent, confidences, Actes sexuels).

Syndromes de sevrage

Les syndromes de sevrage aux benzodiazépines apparaissent d'autant plus fréquents qu'ils sont recherchés avec attention. Certains auteurs font état de la survenue d'un syndrome de sevrage chez 15 à 44 % des utilisateurs à long terme de benzodiazépines. Selon la demi-vie de la benzodiazépine, le syndrome De sevrage s'exprime 3 à 4 jours (jusqu'à 1 semaine) après l'interruption d'un traitement dont la durée minimale est de 4à 6 semaines. Les circonstances de survenue du syndrome de sevrage peuvent être : soit un arrêt brutal, soit une diminution rapide de doses, soit le remplacement d'une benzodiazépine à Demi-vie longue par une autre à demi-vie courte. Les symptômes ne sont pas spécifiques et associent, à une phase précoce, l'apparition de céphalées, d'une insomnie, une inversion du rythme du sommeil qui doit éveiller l'attention

Notamment lors de l'hospitalisation d'un patient pour un problème intercurrent. Il existe fréquemment une hyper sensorialité avec hyperacousie, photophobies, paresthésie, hyperosmie, hypersensibilité au toucher et à la douleur. Le patient se plaint de vertiges et de spasmes musculaires. Ensuite, on observe l'apparition d'un syndrome confusionnel et au maximum la survenue de convulsions.

Le traitement repose sur la ré administration de la benzodiazépine, au mieux la benzodiazépine en question, si non d'une molécule présentant une demi-vie d'élimination comparable. L'arrêt des benzodiazépines doit toujours être progressif : il doit être étalé sur 4 semaines au moins, avec diminution par Paliers.

-Les neuroleptiques

Ces antipsychotiques comprennent plusieurs classes : les phénothiazines (comme la chlorpromazine) et les dérivés du thioxanthène, les butyrophénones (comme l'halopéridol) et les dérivés de la diphénylpipéridine, les benzamides (comme le sulpiride et le Métoclopramide). Certains dérivés sont proches des antidépresseurs Tricycliques, y compris par leur toxicité. Les neuroleptiques « classiques » ont plusieurs formes de manifestations toxiques.

Effets secondaires

Récepteurs muscariniques

Ils sont impliqués dans les effets atropiniques ou anticholinergiques (mydriase, troubles de l'accommodation visuelle, augmentation de la pression intra-oculaire, bouche sèche, constipation, iléus, rétention urinaire, tachycardie, confusion) qui sont surtout très marqués avec les phénothiazines.

Récepteurs cholinergiques centraux

Ils peuvent mener à des états confusionnels et d'agitation paradoxale, surtout chez les sujets âgés ou en mauvais état général.

Récepteurs alpha-adrénergiques

Ils sont impliqués dans les effets hypotenseurs, souvent associés à une tachycardie sinusale réflexe. Parmi les autres complications cardiovasculaires, des allongements de l'espace QT, avec risque de torsades de pointe et de mort subite, ont été décrits avec de nombreux neuroleptiques, particulièrement dans le groupe des neuroleptiques sédatifs, mais aussi l'halopéridol, le dropéridol et plusieurs antipsychotiques atypiques. Cet effet semble lié à la dose.

Récepteurs H1 de l'histamine

Ils sont impliqués dans les effets sédatifs et la dépression du SNC (apathie, adynamie, indifférence affective, passivité), plus importants pour les phénothiazines.

Récepteurs D2 dopaminergiques

Ils seraient responsables des effets extrapyramidaux :

- dyskinésies ou dystonies aiguës (mouvements involontaires, généralement sous forme de pro traction de la langue, de crises Oculogyres, de contractures orales et péri-orales, de trismus, de difficultés de déglutition, de torticolis spasmodique, d'emprosthotonos ou opisthotonos) ; ces symptômes sont très désagréables et perturbants pour le patient. Leur prévention ou leur correction immédiate peut Être obtenue par la procyclidine 10 mg IM (Kémadrin®) ou le dexétimide

0,25 mg IM. L'orphénadrine 60 mg IV lent est une alternative .

- un syndrome parkinsonien (tremblements, hypertonie, akinésie) ;

- un syndrome hyperkinétique.

Autres effets

La plupart des neuroleptiques ont un effet proconvulsant, même si le développement de crise d'épilepsie est rare en dehors d'autres facteurs de prédisposition. Ils ont aussi des propriétés antiémétisantes.

Syndrome « malin » aux neuroleptiques (SMN)

Cette complication sérieuse est rare (0,2 % des patients traités par neuroleptiques) mais l'emploi répandu des neuroleptiques en fait une source de morbidité et de mortalité non négligeable.

Le SMN peut se développer de façon spectaculaire en quelques heures ou de façon plus insidieuse en 3 à 9 jours après l'instauration du traitement. Les manifestations peuvent persister jusqu'à deux semaines.

Il s'agit d'une réaction idiosyncrasique, plus fréquente avec les neuroleptiques puissants sans relation avec la dose administrée, à moins qu'il n'y ait indéterminisme génétique. Une récidive lors d'une reprise du traitement a été rapportée dans 30 à 50 % des cas.

Le SMN serait principalement dû à un blocage de la transmission

Dopaminergique, en particulier au niveau des récepteurs D2 des ganglions de la base de l'hypothalamus, ce qui expliquerait les tremblements, la rigidité et l'hyperthermie.

Au niveau périphérique, des neuroleptiques augmentent l'entrée de calcium dans la cellule, générant une contracture des fibres musculaires.

Une température ambiante élevée, la déshydratation, l'agitation ou un état catatonique, un syndrome de sevrage, les lésions cérébrales sous-jacentes ou un état démentiel semblent être des facteurs de prédisposition.. Il existe de nombreuses formes incomplètes (frustes).

Le diagnostic doit être évoqué devant le développement d'une rigidité

Musculaire sévère et d'une élévation progressive de la température corporelle (>38 °C), dans un délai de 1 à 4 semaines après l'utilisation d'un neuroleptique. Au moins 5 critères parmi les dix suivants sont en plus nécessaires : transpiration profuse, tremblements, altération de l'état mental, tachycardie, hyperleucocytose, dysphagie, incontinence, mutisme, pression artérielle élevée ou labile, manifestations biologiques de la souffrance musculaire (par exemple une élévation des CPK, myoglobinurie)

Modifications de l'état mental

Obnubilation, coma Confusion, délire Catatonie

Instabilité du système nerveux Autonome

Instabilité de la pression artérielle

Tachycardie, choc

Arythmies, mort subite

Hyperthermie habituellement > 38 °C,

Parfois > 41 °C

Détresse respiratoire

Transpiration profuse

Pâleur

Anomalies motrices

Rigidité musculaire (« tuyau de plomb »)

Akinésie

Dyskinésies

Dystonies

Troubles extrapyramidaux

Tremblements

Roue dentée

Dysarthrie

Dysphagie

Droolingmyoglobinurie.

Ces symptômes ne doivent bien entendu pas être attribuables à une autre cause (intoxication par amphétamines ou phencyclidine, encéphalite virale, troubles de l'humeur avec manifestations catatoniques, par exemple).Sur le plan biologique, le SMN s'accompagne souvent d'une élévation importante Des CPK et de la myoglobinémie, et d'une myoglobinurie. D'autres manifestations fréquentes sont une hyperkaliémie, une hypocalcémie, une hyper- ou une hyponatrémie, une insuffisance aiguë, une acidose métabolique, et une leucocytose importante (10000-40000/mm3).Une thrombocytose peut être observée, ainsi qu'une CIVD.

L'interruption du traitement neuroleptique en cause est évidemment prioritaire. Les autres mesures sont avant tout conservatrices : admission aux soins intensifs, hydratation généreuse, alcalinisation, intubation et assistance respiratoire, aspiration nasogastrique, contrôle de l'hyperthermie par les moyens externes, prévention de la Maladie thromboembolique, hémodialyse en cas d'insuffisance rénale aiguë, etc. Les mesures plus spécifiques ont un rôle incertain :

- le dantrolène (2-3 mg/kg/j IV/IM, au départ (la forme parentérale est chère), suivi par 4-8 mg/kg/j - jusqu'à 10 mg/kg/j - PO ou par sonde nasogastrique dès que possible) bloque la libération de calcium par le réticulum sarcoplasmique des Fibres musculaires ; son usage prolongé peut être la source d'une hépatotoxicité ;

-les agonistes dopaminergiques réactivent les récepteurs Dopaminergiques bloqués:

Bromocriptine (Parlodel® 4 _ 2,5-10 mg/j [PO ou par sonde nasogastrique]),

amantadine 2 à 3 _100 mg/j,

carbidopa/lévodopa, L-dopa par voie IV ;

- les agonistes GABAergiques :

le diazépam (Valium®), par exemple.

Un traitement sédatif, voire paralysant peut être nécessaire.

Les diagnostics différentiels principaux sont le coup de chaleur (mais dans ce cas le tonus est réduit, la peau sèche et la température souvent plus élevée), également favorisé par la prise de neuroleptiques, et le syndrome sérotoninergique

Intoxication aiguë

Le tableau est variable en fonction des propriétés anticholinergiques et antihistaminiquesH1 associées.

Les phénothiazines dépriment le plus fortement le SNC. Dans les cas sévères, on peut observer des convulsions, une hypotension avec tachycardie (vasoplégie), une hypothermie profonde et une dépression respiratoire. On note souvent un myosis. Une prolongation du QT est possible ; plus rarement (thioridazine), l'ECG peut Montrer des troubles de conduction. Avec les butyrophénones, la dépression centrale est moins marquée, mais le tableau est dominé par l'hypotension et le syndrome extrapyramidal.

Traitement

Il est symptomatique. L'hypotension répond généralement au

Remplissage vasculaire. Les anticholinergiques sont utiles pour corriger les signes extrapyramidaux importants. Le diazépam est utile pour réduire l'hypertonie musculaire.

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.



BOSKELYWOOD from Ona Luambo on Vimeo.