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CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

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par Dahane Mihi
Université d'Oran - Algérie - CES en medecine d'urgence 2010
  

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4-D/LES B BLOQUANTS

L'intoxication produit une hypotension et une bradycardie, avec troubles de conduction AV ou intra ventriculaire, et bas débit cardiaque. La toxicité du sotalol se rapproche de celle de l'amiodarone, en particulier pour la genèse de torsades de pointes. Le patient peut aussi développer un tableau de choc cardiogénique, voire de dissociation électromécanique. Le patient prédisposé peut présenter un bronchospasme. Sur le plan

Neurologique, somnolence et convulsions sont fréquentes. Coma et délire hallucinatoire sont également possibles. L'hypoglycémie et

L'hyperkaliémie peut survenir.

Traitement

Outre les mesures habituelles de prévention de l'absorption digestive, le traitement est généralement symptomatique pour les cas bénins. Il faut surveiller la glycémie et la kaliémie. Les méthodes d'épuration active sont généralement inefficaces. Les ß2-mimétiques sont utiles en cas de bronchospasme. Pour les intoxications graves, plusieurs approches antidotiques sont possibles et d'ailleurs complémentaires. L'administration d'atropine doit d'abord être tentée en cas de bradycardie. En cas d'échec, l'isoprénaline (à manipuler avec une extrême prudence en cas D'hypotension), la dobutamine ou l'adrénaline doivent être utilisées. L'échec de ces mesures doit faire recourir à l'entraînement électrosystolique.En cas d'échec, on peut tenter l'administration de glucagon qui active l'adénylcyclase en court-circuitant le récepteur bêta bloqué. Les doses à utiliser sont élevées (5 à 10 mg IV en bolus puis 1 à 5 mg/h en perfusion). Elles s'accompagnent fréquemment d'effets secondaires (crampes abdominales, vomissements). L'agent Préservateur (phénol) peut poser des problèmes en cas de doses massives. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase III (amrinone, enoxinone) pourront aussi être utilisés pour combattre la dépression myocardique.En cas d'échec des mesures pharmacologiques ci-dessus, une assistance circulatoire extracorporelle doit être envisagée.

Propranolol (Avlocardyl®)

L'intoxication aiguë est à l'origine de troubles cardiovasculaires, neurologiques et, plus rarement, métaboliques. Les études épidémiologiques montrent qu'il existe une surmortalité des intoxications par b-bloquants possédant en plus un effet stabilisant de membrane, comme le propranolol ou l'acébutolol, par rapport à ceux qui en sont dépourvus.Les troubles cardiovasculaires associent des perturbations électrocardiographiques et hémodynamiques. L'ECG montre

Une bradycardie sinusale, un bloc sino-auriculaire, des blocs auriculo ventriculaires éventuellement de degré élevé. Le rythme cardiaque peut être d'origine sinusale, jonctionnelle ou ventriculaire d'échappement. Des complexes QRS larges peuvent traduire soit un rythme ventriculaire d'échappement, soit un effet stabilisant de membrane. La survenue d'une asystolie est imprévisible. Dans quelques cas, on retrouve flutter ou fibrillation ventriculaire. Un collapsus d'origine cardiogénique peut exister. Ce choc cardiogénique induit par les b-bloquants peut s'observer même lorsque le rythme est sinusal. Dans certains cas, un effet stabilisant de membrane peut s'associer à l'effet bêta. Le propranolol peut induire coma et convulsions. Un bronchospasme

Peut survenir chez des sujets présentant des antécédents d'asthme. La glycémie doit être surveillée. Il existe un risque d'hypoglycémie, ainsi qu'un risque d'hyperkaliémie (relativement rare). La gravité de l'intoxication dépend de

l'association à d'autres cardiotropes et de l'état myocardique sous-jacent.

Le traitement associe une surveillance ECG constante sous scope et une surveillance rapprochée de la pression artérielle. La décontamination digestive est réalisée précocement par charbon activé, en respectant ses contre-indications. Il existe des formes à libération prolongée de propranolol qui peuvent bénéficier de doses répétées de charbon activé.

Devant une bradycardie sinusale sans chute tensionnelle : atropine0,5 mg à 1 mg. Celle-ci est rarement efficace, mais l'absence d'efficacité doit être considérée comme ayant une valeur diagnostique par rapport au diagnostic d'intoxication par b-bloquants.

Lorsqu'il existe une hypotension ou un collapsus : catécholamines

: dobutamine à fortes doses, voire adrénaline. En l'absenced'efficacité, il faut recourir au glucagon de 1 à 5 mg par voie veineuse suivie d'une perfusion continue de la dose qui peut améliorer l'état du patient. En cas d'intoxication par b-bloquants présentant un effet stabilisant de membrane et devant un aspect de bloc intra ventriculaire : administration de bicarbonate ou lactate de sodium molaire. Si le QTest long et qu'il existe une torsade de pointes, une vérification de la kaliémie ainsi qu'une accélération de la fréquence cardiaque par isoprénaline sont nécessaires.Devant un état de choc réfractaire à un traitement médical bien conduit, l'assistance circulatoire périphérique est salvatrice, même lors d'un arrêt cardiaque prolongé réanimé, en raison de l'effet stabilisant de membrane.

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.



BOSKELYWOOD from Ona Luambo on Vimeo.