4-D/LES B BLOQUANTS
L'intoxication produit une hypotension et une bradycardie,
avec troubles de conduction AV ou intra ventriculaire, et bas débit
cardiaque. La toxicité du sotalol se rapproche de celle de l'amiodarone,
en particulier pour la genèse de torsades de pointes. Le patient peut
aussi développer un tableau de choc cardiogénique, voire de
dissociation électromécanique. Le patient
prédisposé peut présenter un bronchospasme. Sur le plan
Neurologique, somnolence et convulsions sont
fréquentes. Coma et délire hallucinatoire sont également
possibles. L'hypoglycémie et
L'hyperkaliémie peut survenir.
Traitement
Outre les mesures habituelles de prévention de
l'absorption digestive, le traitement est généralement
symptomatique pour les cas bénins. Il faut surveiller la glycémie
et la kaliémie. Les méthodes d'épuration active sont
généralement inefficaces. Les ß2-mimétiques sont
utiles en cas de bronchospasme. Pour les intoxications graves, plusieurs
approches antidotiques sont possibles et d'ailleurs complémentaires.
L'administration d'atropine doit d'abord être tentée en cas de
bradycardie. En cas d'échec, l'isoprénaline (à manipuler
avec une extrême prudence en cas D'hypotension), la dobutamine ou
l'adrénaline doivent être utilisées. L'échec de ces
mesures doit faire recourir à l'entraînement
électrosystolique.En cas d'échec, on peut tenter l'administration
de glucagon qui active l'adénylcyclase en court-circuitant le
récepteur bêta bloqué. Les doses à utiliser sont
élevées (5 à 10 mg IV en bolus puis 1 à 5 mg/h en
perfusion). Elles s'accompagnent fréquemment d'effets secondaires
(crampes abdominales, vomissements). L'agent Préservateur
(phénol) peut poser des problèmes en cas de doses massives. Les
inhibiteurs de la phosphodiestérase III (amrinone, enoxinone) pourront
aussi être utilisés pour combattre la dépression
myocardique.En cas d'échec des mesures pharmacologiques ci-dessus, une
assistance circulatoire extracorporelle doit être envisagée.
Propranolol (Avlocardyl®)
L'intoxication aiguë est à l'origine de troubles
cardiovasculaires, neurologiques et, plus rarement, métaboliques. Les
études épidémiologiques montrent qu'il existe une
surmortalité des intoxications par b-bloquants possédant en plus
un effet stabilisant de membrane, comme le propranolol ou l'acébutolol,
par rapport à ceux qui en sont dépourvus.Les troubles
cardiovasculaires associent des perturbations électrocardiographiques et
hémodynamiques. L'ECG montre
Une bradycardie sinusale, un bloc sino-auriculaire, des blocs
auriculo ventriculaires éventuellement de degré
élevé. Le rythme cardiaque peut être d'origine sinusale,
jonctionnelle ou ventriculaire d'échappement. Des complexes QRS larges
peuvent traduire soit un rythme ventriculaire d'échappement, soit un
effet stabilisant de membrane. La survenue d'une asystolie est
imprévisible. Dans quelques cas, on retrouve flutter ou fibrillation
ventriculaire. Un collapsus d'origine cardiogénique peut exister. Ce
choc cardiogénique induit par les b-bloquants peut s'observer même
lorsque le rythme est sinusal. Dans certains cas, un effet stabilisant de
membrane peut s'associer à l'effet bêta. Le propranolol peut
induire coma et convulsions. Un bronchospasme
Peut survenir chez des sujets présentant des
antécédents d'asthme. La glycémie doit être
surveillée. Il existe un risque d'hypoglycémie, ainsi qu'un
risque d'hyperkaliémie (relativement rare). La gravité de
l'intoxication dépend de
l'association à d'autres cardiotropes et de
l'état myocardique sous-jacent.
Le traitement associe une surveillance ECG constante sous
scope et une surveillance rapprochée de la pression artérielle.
La décontamination digestive est réalisée
précocement par charbon activé, en respectant ses
contre-indications. Il existe des formes à libération
prolongée de propranolol qui peuvent bénéficier de doses
répétées de charbon activé.
Devant une bradycardie sinusale sans chute tensionnelle :
atropine0,5 mg à 1 mg. Celle-ci est rarement efficace, mais l'absence
d'efficacité doit être considérée comme ayant une
valeur diagnostique par rapport au diagnostic d'intoxication par
b-bloquants.
Lorsqu'il existe une hypotension ou un collapsus :
catécholamines
: dobutamine à fortes doses, voire adrénaline.
En l'absenced'efficacité, il faut recourir au glucagon de 1 à 5
mg par voie veineuse suivie d'une perfusion continue de la dose qui peut
améliorer l'état du patient. En cas d'intoxication par
b-bloquants présentant un effet stabilisant de membrane et devant un
aspect de bloc intra ventriculaire : administration de bicarbonate ou lactate
de sodium molaire. Si le QTest long et qu'il existe une torsade de pointes, une
vérification de la kaliémie ainsi qu'une
accélération de la fréquence cardiaque par
isoprénaline sont nécessaires.Devant un état de choc
réfractaire à un traitement médical bien conduit,
l'assistance circulatoire périphérique est salvatrice, même
lors d'un arrêt cardiaque prolongé réanimé, en
raison de l'effet stabilisant de membrane.
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