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CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

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par Dahane Mihi
Université d'Oran - Algérie - CES en medecine d'urgence 2010
  

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4-E/Digitaliques

Les digitaliques inhibent la Na/K ATPase membranaire, provoquant une perte cellulaire en potassium et un gain en sodium et en calcium. À doses élevées, ils potentialisent le tonus vagal et le tonus sympathique. Ils augmentent l'excitabilité myocardique en diminuant la période réfractaire des oreillettes et des ventricules. Par contre, ils dépriment la conduction auriculo-ventriculaire en augmentant la période réfractaire du noeud AV. Les digitaliques ont un très faible index thérapeutique. Il faut distinguer deux tableaux toxiques :

- le surdosage chronique est en général iatrogène. L'anorexie est le symptôme le plus précoce, suivi de nausées, de vomissements, d'asthénie et parfois de diarrhées. Tous les types d'arythmies sont possibles. L'hypokaliémie est souvent associée. Des troubles visuels (notamment vision colorée) peuvent aussi survenir. Le pronostic est grave, particulièrement chez le sujet âgé, porteur d'une cardiopathie sous-jacente ;

- l'intoxication aiguë est en général volontaire chez un patient sans affection cardiaque sous-jacente. Les nausées, vomissements et diarrhées sont fréquents. Les arythmies ventriculaires sont plus rares que les arythmies supraventriculaires, les bradycardies et les troubles de conduction. L'ECG montre classiquement une prolongation du QT et un sous-décalage de ST. Des signes neurologiques (troubles visuels, céphalées, angoisses) sont parfois présents. Les taux de glycoside sont élevés et la kaliémie est haute. L'évolution est plus bénigne chez l'enfant que chez l'adulte.

PHYSIOPATHOLOGIE INTOXICATION

-Inhibition pompe ATP ase membranaire

-Hyperkaliémie extracellulaire

Traduction déplétion potassique intracellulaire

-Anomalies électro cardiographiques .Augmentation automaticité des fibres de Purkinje et de l'excitabilité, diminution de la vitesse de conduction et de durée de la période réfractaire des cellules atriales et ventriculaires

TRAITEMENT INTOXICATION DIGITALIQUES

Les mesures de décontamination habituelles doivent être prises dès que possible dans les ingestions aiguës : le charbon adsorbant est très efficace. L'intérêt de l'administration répétée de charbon est probable, notamment pour réduire la demi-vie longue de la digitoxine, mais les troubles digestifs empêchent parfois de recourir à ce traitement. Les méthodes d'épuration extracorporelles sont inefficaces. Le traitement de base est symptomatique. La surveillance du rythme cardiaque est impérative.

Monitoring cardiaque continu

Lavage gastrique avant H2

Charbon activé : 50g / 8H pendant 24H pour digoxine,

plusieurs jours pour digitoxine (circulation entéro-hépatique

Corrections prudentes de toutes les anomalies ioniques et de l'équilibre acido-basique

Hyperkaliémie réfractaire aux traitements habituels

Si bradycardie : atropine 1 mg IVD, à renouveler

Pour maintenir une activité suffisante et éviter l'asystolie ou la survenue de troubles du rythmes ventriculaires d'échappement Anti arythmiques inefficaces, voire dangereux

Contre indication des catécholamines

efficacité inconstante de la lidocaïne

Entraînement électrosystolique : bradycardies extrêmes, résistantes à l'atropine, en cas de non disponibilité du traitement antidote

Dialyse : efficacité limitée Grand volume de distribution, fort taux de liaison tissulaire Risque d'induction d'une arythmie ventriculaire (injection de lidocaïne avant)

ANTICORPS Fab ANTI-DIGITALIQUES = ANTIDOTE

Formation de complexes immuns stables, permettant de masquer les sites moléculaires du toxique

Fixation par les anticorps de la digoxine intra vasculaire libre

inactivation des digitaliques et réversibilité de la toxicité

Action en 30mn; Effet maximal après 3-4H

Correction de l'hyperkaliémie et des anomalies ECG en 1 à 4H

Admi taux plasmatiques; taux digoxine librenistration précoce

Seul traitement efficace de l'hyperkaliémie Associée à une intoxication digitalique

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.



BOSKELYWOOD from Ona Luambo on Vimeo.