4-F/LE PARACETAMOL
C'est l'antalgique et l'antipyrétique actuellement le
plus utilisé, seul ou dans des préparations composées. Il
dérive aussi du métabolisme de la phénacétine C'est
une intoxication fréquente chez les enfants du fait de sa
fréquence d'utilisation. La toxicité, plus élevé
chez le grand enfant et l'adolescent que chez le nourrisson, est liée
à l'accumulation de métabolites hépatotoxiques,
après épuisement des réserves en glutathion.. La
toxicité est principalement liée au risque de
développement d'une hépatite centrolobulaire fulminante. En
intoxication, le métabolisme normal (glycurono- et sulfoconjugaison) du
paracétamol est « débordé », ce qui permet la
production par les microsomes d'un métabolite intermédiaire
hépatotoxique, transformé lui-même, grâce au
glutathion, en cystéine et acide mercaptopurique. En imprégnation
toxique, les stocks de glutathion s'épuisent et les substances
hépatotoxiques s'accumulent. Typiquement, l'intoxication évolue
en trois phases :
- moins de 24 heures après l'ingestion, le patient
présente des troubles digestifs non spécifiques. Transpirations,
léthargie, hypothermie sont possibles (enfants) ;
- le deuxième jour est souvent asymptomatique, mais
l'altération des tests hépatiques apparaît sous forme de
cytolyse ;
- le troisième jour, le patient développe un
ictère, des douleurs de l'hypocondre droit, des vomissements et des
signes d'encéphalopathie. Les complications sont des hémorragies,
des hypoglycémies, un syndrome hépatorénal, la
coagulopathie.
Une nécrose tubulaire rénale peut aussi
survenir. Un risque hépatotoxique apparaît pour une DSI
supérieure à 150 mg/kg chez l'enfant et 100 à 120 mg/kg
chez l'adulte. Le seuil peut toutefois être plus bas chez
l'éthylique chronique (75 mg/kg) ou le patient dont la fonction
hépatique est préalablement altérée. Les
lésions sévères sont consécutives à des
ingestions de plus de 250 à 300 mg/kg. La présentation du
paracétamol en grands conditionnements rend souvent difficile
l'évaluation de la DSI. L'absorption peut en outre avoir
été perturbée par des vomissements ou l'administration de
charbon activé. Il est donc difficile d'établir un pronostic
fiable sur la base de l'anamnèse.
L'évolution est généralement
bénigne lorsque l'élévation des transaminases à
l'admission ne dépasse pas le double de la valeur normale et/ou quand la
NAC peut être commencé endéans les 8 heures suivant
l'intoxication.
On peut se référer au nomogramme de Rumack et
Matthew, , pour évaluer le risque d'hépatotoxicité en
fonction de la paracétamolémie et du délai
écoulé depuis l'ingestion. Sa validité est toutefois
limitée aux dosages pratiqués entre la 4e et la 16e heure et aux
ingestions uniques, pour autant que la demi-vie du paracétamol ne soit
pas prolongée
DIAGNOSTIC
??Les doses toxiques sont estimées à :
o > 250 mg/kg chez enfant < 6 ans en bon état
nutritionnel et avec une intoxication isolée
o > 150 mg/kg chez enfant > 6 ans en bon état
nutritionnel et avec une intoxication isolée
o > 100 mg/kg quelque soit l'âge dans les autres
situations
??Les premiers signes apparaissent avant la 14e heure
succédant l'ingestion : nausées, vomissements
précoces, hépatalgies, sensation de malaise
général pour les plus grands
??L'altération de l'hémostase et du bilan
hépatique sont nets à partir du 2 e jour, avec nécrose
centrolobulaire
au 3 e jour : cytolyse hépatique, diminution des
facteurs de coagulation (facteur V)
??L'évolution se fait habituellement vers la
régression à partir du 4 e jour et la guérison sans
séquelle en
2 semaines ; l'insuffisance hépatique peut aussi se
majorer dans quelques cas avec encéphalopathie
hépatique, insuffisance rénale et risque de
décès par hépatite fulminante entre le 4e et le 14e jour
Traitement.
Une décontamination par charbon activé doit
toujours être réalisée si le patient est admis dans un
délai raisonnable.
La N-acétylcystéine (NAC - Lysomucyl®) est
l'antidote de choix : elle agit en régénérant le
glutathion et peut-être en favorisant la sulfo-conjugaison.
Idéalement, le traitement doit être entamé entre la 4e et
la 8e heure post-ingestion, mais systématique.
La dose est de 150 mg/kg en 30 à 60 minutes
(possibilité de réactions anaphylactoïdes qui se
résolvent sous antihistaminiques H1 et corticoïdes), suivi de 50
mg/kg EN 4 heures puis de 100 mg/kg en 20 heures. Si les tests
hépatiques s'altèrent, la poursuite d'une perfusion de NAC de 200
à 300 mg/kg/24 heures est généralement proposée.
Les techniques d'épuration (HP, HD) n'ont guère
d'intérêt.
PRISE EN CHARGE AUX URGENCES DES INTOXICATIONS
POTENTIELLES
Conduite à tenir générale
· Abord veineux si troubles digestifs + bilan
biologique
o paracétamolémie 2 heures après
l'ingestion < 6 ans ou entre 4e et 12e h à tous les âges
o si indication traitement par NAC: NF, transaminases, TP,
TCA, facteur V, glycémie, urée,
créatinine, ionogramme (#177; GDS si critères de
gravité)
??Evacuation gastrique inefficace, sauf en cas d'intoxication
polymédicamenteuse < 1 h
??Administration de CARBOMIX :
o inutile chez enfant < 6 ans (absorption des
solutés buvables < 30 min.)
o utile > 6 ans dans l'heure qui suit l'ingestion (mais
rend impossible l'administration PO de NAC)
Indication de traitement par NAC
??Dès l'arrivée du patient si :
o critères de gravité
o ingestion > 8 h (puis arrêt protocole si
paracétamolémie réalisée < 15e h en zone non
toxique)
??A tout âge si paracétamolémie entre 4e
et 15e heure dans la zone toxique .
??Chez enfant < 6 ans avec paracétamolémie
> 225 mg/L à la 2 e h
Protocole d'administration de la
NAC
· PO (en l'absence de vomissement et d'administration de
CARBOMIX) = MUCOMYST, EXOMUC ou FLUIMUCIL (sachets à 100-200 mg ; susp.
buv. à 100-200 mg/càc) : dose de charge (H0) de 140 mg/kg
puis 70 mg/kg toutes les 4 h jusqu'à H72
??IV = FLUIMUCIL (fl. 5 g/25 mL = 200 mg/mL) : dose de charge
de 150 mg/kg (= 0,75 mL/kg dans 250 mL
G5%) en 1 h puis 50 mg/kg (0,25 mL/kg) en 4 h puis 100 mg/kg
(0,5 mL/kg) en 15 h
(à poursuivre IV 100 mg/kg/16 h ou relais PO 70 mg/kg/4
h pendant 48 h)
CRITERES D'HOSPITALISATION
· Hospitalisation systématique si intoxication
potentielle :
o en réanimation si encéphalopathie,
critères de gravité, facteur V < 50% ;
o en lit UHCD en cas de doute (en attente
paracétamolémie)
o en secteur traditionnel dans les autres cas
PRESCRIPTIONS A LA SORTIE DES URGENCES
· Pour les patients hospitalisés : poursuite du
traitement initié et de la surveillance, EEG si encéphalopathie,
bilan pré-greffe pour les patients admis en réanimation...
??Pour les absorption de doses infra -toxiques : arrêt
traitement par paracétamol 48 h.
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