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CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

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par Dahane Mihi
Université d'Oran - Algérie - CES en medecine d'urgence 2010
  

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4-F/LE PARACETAMOL

C'est l'antalgique et l'antipyrétique actuellement le plus utilisé, seul ou dans des préparations composées. Il dérive aussi du métabolisme de la phénacétine C'est une intoxication fréquente chez les enfants du fait de sa fréquence d'utilisation. La toxicité, plus élevé chez le grand enfant et l'adolescent que chez le nourrisson, est liée à l'accumulation de métabolites hépatotoxiques, après épuisement des réserves en glutathion.. La toxicité est principalement liée au risque de développement d'une hépatite centrolobulaire fulminante. En intoxication, le métabolisme normal (glycurono- et sulfoconjugaison) du paracétamol est « débordé », ce qui permet la production par les microsomes d'un métabolite intermédiaire hépatotoxique, transformé lui-même, grâce au glutathion, en cystéine et acide mercaptopurique. En imprégnation toxique, les stocks de glutathion s'épuisent et les substances hépatotoxiques s'accumulent. Typiquement, l'intoxication évolue en trois phases :

- moins de 24 heures après l'ingestion, le patient présente des troubles digestifs non spécifiques. Transpirations, léthargie, hypothermie sont possibles (enfants) ;

- le deuxième jour est souvent asymptomatique, mais l'altération des tests hépatiques apparaît sous forme de cytolyse ;

- le troisième jour, le patient développe un ictère, des douleurs de l'hypocondre droit, des vomissements et des signes d'encéphalopathie. Les complications sont des hémorragies, des hypoglycémies, un syndrome hépatorénal, la coagulopathie.

Une nécrose tubulaire rénale peut aussi survenir. Un risque hépatotoxique apparaît pour une DSI supérieure à 150 mg/kg chez l'enfant et 100 à 120 mg/kg chez l'adulte. Le seuil peut toutefois être plus bas chez l'éthylique chronique (75 mg/kg) ou le patient dont la fonction hépatique est préalablement altérée. Les lésions sévères sont consécutives à des ingestions de plus de 250 à 300 mg/kg. La présentation du paracétamol en grands conditionnements rend souvent difficile l'évaluation de la DSI. L'absorption peut en outre avoir été perturbée par des vomissements ou l'administration de charbon activé. Il est donc difficile d'établir un pronostic fiable sur la base de l'anamnèse.

L'évolution est généralement bénigne lorsque l'élévation des transaminases à l'admission ne dépasse pas le double de la valeur normale et/ou quand la NAC peut être commencé endéans les 8 heures suivant l'intoxication.

On peut se référer au nomogramme de Rumack et Matthew, , pour évaluer le risque d'hépatotoxicité en fonction de la paracétamolémie et du délai écoulé depuis l'ingestion. Sa validité est toutefois limitée aux dosages pratiqués entre la 4e et la 16e heure et aux ingestions uniques, pour autant que la demi-vie du paracétamol ne soit pas prolongée

DIAGNOSTIC

??Les doses toxiques sont estimées à :

o > 250 mg/kg chez enfant < 6 ans en bon état nutritionnel et avec une intoxication isolée

o > 150 mg/kg chez enfant > 6 ans en bon état nutritionnel et avec une intoxication isolée

o > 100 mg/kg quelque soit l'âge dans les autres situations

??Les premiers signes apparaissent avant la 14e heure succédant l'ingestion : nausées, vomissements

précoces, hépatalgies, sensation de malaise général pour les plus grands

??L'altération de l'hémostase et du bilan hépatique sont nets à partir du 2 e jour, avec nécrose centrolobulaire

au 3 e jour : cytolyse hépatique, diminution des facteurs de coagulation (facteur V)

??L'évolution se fait habituellement vers la régression à partir du 4 e jour et la guérison sans séquelle en

2 semaines ; l'insuffisance hépatique peut aussi se majorer dans quelques cas avec encéphalopathie

hépatique, insuffisance rénale et risque de décès par hépatite fulminante entre le 4e et le 14e jour

Traitement.

Une décontamination par charbon activé doit toujours être réalisée si le patient est admis dans un délai raisonnable.

La N-acétylcystéine (NAC - Lysomucyl®) est l'antidote de choix : elle agit en régénérant le glutathion et peut-être en favorisant la sulfo-conjugaison. Idéalement, le traitement doit être entamé entre la 4e et la 8e heure post-ingestion, mais systématique.

La dose est de 150 mg/kg en 30 à 60 minutes (possibilité de réactions anaphylactoïdes qui se résolvent sous antihistaminiques H1 et corticoïdes), suivi de 50 mg/kg EN 4 heures puis de 100 mg/kg en 20 heures. Si les tests hépatiques s'altèrent, la poursuite d'une perfusion de NAC de 200 à 300 mg/kg/24 heures est généralement proposée.

Les techniques d'épuration (HP, HD) n'ont guère d'intérêt.

PRISE EN CHARGE AUX URGENCES DES INTOXICATIONS POTENTIELLES

Conduite à tenir générale

· Abord veineux si troubles digestifs + bilan biologique

o paracétamolémie 2 heures après l'ingestion < 6 ans ou entre 4e et 12e h à tous les âges

o si indication traitement par NAC: NF, transaminases, TP, TCA, facteur V, glycémie, urée,

créatinine, ionogramme (#177; GDS si critères de gravité)

??Evacuation gastrique inefficace, sauf en cas d'intoxication polymédicamenteuse < 1 h

??Administration de CARBOMIX :

o inutile chez enfant < 6 ans (absorption des solutés buvables < 30 min.)

o utile > 6 ans dans l'heure qui suit l'ingestion (mais rend impossible l'administration PO de NAC)

Indication de traitement par NAC

??Dès l'arrivée du patient si :

o critères de gravité

o ingestion > 8 h (puis arrêt protocole si paracétamolémie réalisée < 15e h en zone non toxique)

??A tout âge si paracétamolémie entre 4e et 15e heure dans la zone toxique .

??Chez enfant < 6 ans avec paracétamolémie > 225 mg/L à la 2 e h

Protocole d'administration de la NAC

· PO (en l'absence de vomissement et d'administration de CARBOMIX) = MUCOMYST, EXOMUC ou FLUIMUCIL (sachets à 100-200 mg ; susp. buv. à 100-200 mg/càc) : dose de charge (H0) de 140 mg/kg

puis 70 mg/kg toutes les 4 h jusqu'à H72

??IV = FLUIMUCIL (fl. 5 g/25 mL = 200 mg/mL) : dose de charge de 150 mg/kg (= 0,75 mL/kg dans 250 mL

G5%) en 1 h puis 50 mg/kg (0,25 mL/kg) en 4 h puis 100 mg/kg (0,5 mL/kg) en 15 h

(à poursuivre IV 100 mg/kg/16 h ou relais PO 70 mg/kg/4 h pendant 48 h)

CRITERES D'HOSPITALISATION

· Hospitalisation systématique si intoxication potentielle :

o en réanimation si encéphalopathie, critères de gravité, facteur V < 50% ;

o en lit UHCD en cas de doute (en attente paracétamolémie)

o en secteur traditionnel dans les autres cas

PRESCRIPTIONS A LA SORTIE DES URGENCES

· Pour les patients hospitalisés : poursuite du traitement initié et de la surveillance, EEG si encéphalopathie, bilan pré-greffe pour les patients admis en réanimation...

??Pour les absorption de doses infra -toxiques : arrêt traitement par paracétamol 48 h.

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.



BOSKELYWOOD from Ona Luambo on Vimeo.