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CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

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par Dahane Mihi
Université d'Oran - Algérie - CES en medecine d'urgence 2010
  

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4-L/CORTICOIDES

Corticoïdes : prednisolone (Solupred®),prednisone (Cortancyl®), bétaméthasoneplus dexchlorpheniramine (Celestamine®)

Lors d'intoxications aiguës, il n'a pas été rapporté de manifestations

autres que digestives. Il faut prêter attention aux principes actifs associés ex. : dexchlorphéniramine de la Celestamine® (antihistaminique).

4-M/CHLOROQUINE

L'intoxication par la chloroquine est fréquente et grave. Le tableau clinique initial est faussement rassurant. La gravité de cette intoxication est directement liée à la dose ingérée. Le pronostic de cette intoxication a été transformé par un protocole thérapeutique agressif associant la perfusion d'adrénaline, la mise sous ventilation assistée et l'administration de fortes doses de diazépam. La Savarine® associe proguanil et chloroquine dans un rapport 200/100 mg par comprimés. Il n'existe pas de données concernant un surdosage simultané aux deux principes actifs. La toxicité liée au surdosage est déterminée en fonction de la dose de chloroquine. La dose de chloroquine considérée comme dangereuse est de l'ordre de 3 g. Une dose supérieure à 5 g est mortelle en l'absence de traitement. Contrairement à la plupart des intoxications, l'évaluation de la dose ingérée est assez fiable car le patient est souvent conscient, et n'a ingéré que de la chloroquine. Les troubles digestifs et neurosensoriels ont une valeur d'alarme. Toute la gravité est liée aux perturbations cardiovasculaires.

Le tableau initial est souvent faussement rassurant, et l'arrêt cardiocirculatoire peut survenir de façon précoce et brutale

.Troubles digestifs

Les vomissements sont fréquents. Lorsqu'ils sont très précoces (moins de 1 heure), ils peuvent diminuer la quantité de chloroquine réellement absorbée. Plus tardifs, ils exposent au risque d'inhalation. Une diarrhée est parfois notée.

Signes neurosensoriels

Les intoxications aiguës par la chloroquine sont à l'origine d'une symptomatologie cochléovestibulaire et oculaire : diminution de l'acuité visuelle, modification du champ visuel, vision floue, acouphènes, vertiges. Ils ont une valeur d'alarme. Les signes oculaires des intoxications aiguës sont spontanément réversibles. Les signes neurologiques comprennent des céphalées,

une agitation, une obnubilation, voire un coma ou des crises comitiales. Ces deux derniers symptômes s'accompagnent le plus souvent d'une défaillance hémodynamique.

Signes cardiovasculaires

La chloroquine a un puissant effet stabilisant de membrane (voir paragraphe « Effets stabilisants de membrane et flécaïne »). Une asystolie ou une fibrillation ventriculaire peuvent survenir de façon précoce et brutale, expliquant toute la gravité de cette intoxication.

Effets respiratoires

Une hypoxie a été rapportée dont le mécanisme est souvent plurifactoriel. Elle favorise les troubles du rythme, à l'origine d'un arrêt cardiocirculatoire ou d'un collapsus.

Troubles hydroélectrolytiques et acidobasiques

L'hypokaliémie est un reflet de la gravité de l'intoxication. Celle-ci peut être extrêmement profonde, jusqu'à 0,8 mmol/ 1 dans notre expérience. Elle est secondaire au transfert intracellulaire de potassium et se normalise rapidement en 48 heures. Il existe par ailleurs une acidose lactique, témoin de l'hypoperfusion tissulaire, même en l'absence de signes nets de collapsus

Évaluation initiale de la gravité

Trois paramètres permettent l'évaluation en urgence de la gravité d'une intoxication : la dose de chloroquineingérée (> 4 g), la baisse de la pression artérielle systolique (= 100 mmHg) et l'élargissement des complexes QRS (=?0,12 s), auxquels il faut ajouter l'existence de troubles du rythme.

Le traitement doit être adapté à la gravité de l'intoxication.

Administration de charbon activé

Elle se conçoit dans l'heure qui suit l'ingestion et doit être réalisée chez un patient conscient, en l'absence de facteurs de gravité ou bien après intubation, ventilation et traitement associant adrénaline et diazépam, en présence des facteurs de gravité.

Traitement symptomatique et spécifique

Pour les formes sans facteurs de gravité, une surveillance en unité de soins intensifs s'impose pour surveillance continue de l'ECG et de la pression artérielle. Toute aggravation, et notamment l'apparition de signes de gravité, doit faire discuter la mise en route du traitement des formes sévères.

Le traitement des formes sévères doit débuter le plus précocement possible, à la phase préhospitalière. Il nécessite donc un transport médicalisé. Le protocole thérapeutique associe :


· adrénaline i.v. à la seringue électrique 0,25 ug kg-1 min-1 augmentée par paliers de 0,25 ug kg-1 min-1, et adaptée à la pression artérielle ;


· diazépam : 2 mg kg-1 i.v. en 30 minutes suivi de 2 à 4 mg kg-1 24 h-1 à la seringue électrique. Le bénéfice du diazépam, qui a été suggéré au travers des modèles expérimentaux, reste discuté en clinique. Il ne doit, en aucune manière, retarder la mise sous adrénaline et doit systématiquement être accompagné d'une intubation-ventilation assistée, pour éviter les risques d'inhalation ;


· intubation et ventilation mécanique. Le protocole d'induction doit éviter le thiopental, en cas d'instabilité hémodynamique il doit être remplacé par l'étomidate. Les sédatifs et anesthésiques choisis doivent tenir compte des interactions possibles avec le diazépam. Le lactate de sodium molaire en perfusion peut permettre de traiter un élargissement des complexes QRS supérieur ou égal à 0,16 s. Dans les formes graves, réfractaires au traitement médical bien conduit, l'assistance circulatoire périphérique améliore le pronostic vital. Elle est cependant réservée à des centres spécialisés .

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.



BOSKELYWOOD from Ona Luambo on Vimeo.