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CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

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par Dahane Mihi
Université d'Oran - Algérie - CES en medecine d'urgence 2010
  

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4-R/AUTRES

Anticholinergiques antiparkinsoniens :trihexyphénidyle (Artane®),

tropatépine (Lepticur®)

L'intoxication se manifeste par un syndrome atropinique,avec mydriase aréactive, bouche sèche, rougeur de la face, parole bredouillante, rétention sinusale. L'encéphalopathie associe une agitation, une d'urine, hyperthermie et tachycardieconfusion, des hallucinations et des convulsions. Au cours des intoxications graves : coma, collapsus cardiovasculaire, insuffisance respiratoire et hyperthermie maligne et décès ont été observés. Le traitement est essentiellement symptomatique.Il associe une décontamination digestive précoce par charbon activé, la mise en place d'une sonde urinaire est souvent nécessaire en raison de la rétention d'urine qui est source d'agitation. L'encéphalopathie des patients oblige souvent à un apport hydroélectrolytique par voie veineuse. L'agitation peut être calmée par les benzodiazépines, les neuroleptiques et notamment les phénothiazines ne doivent pas être utilisés car

ils sont susceptibles d'avoir un effet anticholinergique propre.En cas de fièvre élevée, un glaçage est indispensable. Les convulsions sont réduites par les benzodiazépines. L'intubation et la ventilation assistée sont nécessaires en cas de convulsions répétées. La physostigmine, inhibiteur réversible des cholinestérases, a un effet remarquable mais éphémère sur l'encéphalopathie et la tachycardie. Son utilisation est controversée.

Pseudoéphédrine (Actifed®, Rhinadvil®)

L'intoxication aiguë associe des troubles digestifs, neuropsychiatriques,

cardiovasculaires et métaboliques. Les premiers signes cliniques apparaissent 10 minutes à 1 heure 30 après l'ingestion.Les troubles digestifs sont souvent les plus précoces : nausées, vomissements, épigastralgies. La plupart des sympathomimétique sont des effets psychostimulants et l'on peut observer des céphalées, une agitation, une anxiété, un délire, un état psychotique aigu, un syndrome confusionnel. Tous ces médicaments peuvent entraîner des convulsions. Des rhabdomyolyses aiguës avec insuffisance rénale aiguë ont été rapportées à la suite de convulsions. L'hypertension artérielle est le symptôme cardiovasculaire principal. Elle peut être sévère et à l'origine d'une encéphalopathie hypertensive, d'hémorragies cérébrales. Cette hypertension artérielle est surtout le fait de l'effet alpha-vasoconstricteur. Aucours des intoxications par l'éphédrine ou la pseudoéphédrine, l'effet bêta, non négligeable, induit une tachycardie associée à l'hypertension artérielle. À noter la possibilité d'interférences décès médicaments avec les IMAO, à l'origine de crises hypertensives sévères.

Les autres signes cliniques sont : mydriase, hyperthermie,bradypnée, rétention d'urine. La pâleur est fréquente témoignant de la vasoconstriction cutanée.

Les troubles métaboliques traduisent les effets b-2. Ils associent une hyperglycémie, une acidose métabolique de type lactique et une hypokaliémie paradoxale dans ce contexte d'acidose. Cette hypokaliémie résulte principalement d'un transfert intracellulaire. Il existe une toxicomanie aux sympathomimétiques, décrite notamment avec la phénylpropanolamine et avec l'éphédrine. Elle représente souvent une toxicomanie de substitution aux amphétamines. Le traitement symptomatique est celui de l'hypertension artérielle lorsque celle-ci dépasse 180/100mmHg chez l'adulte. Il fait appel soit à des agents a-bloquants, soit à des vasodilatateurs artériels mais uniquement devant une hypertension artérielle menaçante. La durée de l'effet toxique étant habituellement inférieure à 6 heures, le traitement est de courte durée. En cas de signes associés d'intoxication par b-mimétiques, le traitement repose sur les b-bloquants. Le propranolol ou l'esmolol sont les b-bloquants de choix : en cas d'effet bprédominant, labétalol en cas d'effet mixte ab.

b-lactamines amoxicilline-acideclavulanique:cefpodoxime(Orelox®)

Avec les pénicillines ont été rapportés des troubles digestifs, des troubles neurologiques, une insuffisance rénale aiguë oligoanurique.

Codéine (Codéine®, Codoliprane®,Néo-Codion®)

Utilisés pour ses propriétés sédatives de la toux, la codéine, opiacé naturel, induit, lors d'une intoxication aiguë, une dépression respiratoire qui peut être sévère. Les autres symptômes observés sont une somnolence, une ataxie, un myosis, des vomissements et très souvent un rash cutané. Des décès ont été rapportés aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte. La naloxone permet de corriger la dépression respiratoire. Chez l'enfant, la dose initiale de naloxone est de 0,01 mg kg-1.La codéine peut être associée au paracétamol qui nécessite un traitement spécifique.

Hydroxyzine (Atarax®)

Ce médicament présente des propriétés sédatives, antihistaminiques,

anticholinergiques et des effets quinidine-like.L'intoxication aiguë est rare, mais, très souvent, l'hydroxyzine est associée à d'autres médicaments. Une intoxication peut être à l'origine d'une agitation, de tremblements, d'un coma, de convulsions, d'une dépression respiratoire et d'un syndrome atropinique : mydriase, tachycardie, et hyperthermie surtout chez l'enfant. Des collapsus ont été rapportés. Des troubles de repolarisation, à type d'onde T plate et de QT long, ont été rapportés à doses pharmacologiques mais aussi à fortes doses. Le traitement de l'intoxication est symptomatique, associé à une décontamination gastro-intestinale dans l'heure qui suit l'ingestion en respectant ses contre-indications.

Métoclopramide (Primpéran®)

L'intoxication aiguë est à l'origine de dystonies réalisant des tableaux variés : opisthotonos, torticolis, hypertonie démembres, crises oculogyres, dyskinésies faciales, déviation conjuguée des yeux, diplopie, nystagmus, trismus. Lors des épisodes dystoniques, des troubles respiratoires sévères résultant d'une obstruction pharyngée peuvent survenir et des décès on tété rapportés. Quelques cas d'hypertension artérielle, lors de l'administration par voie veineuse de fortes doses de métoclopramide,ont été observés. Dans la période néonatale, quelques cas de méthémoglobinémie d'évolution favorable après administration de bleu de méthylène ont été rapportés.

Métopimazine (Vogalène®)

À dose massive, la métopimazine induit une somnolence et un coma vigil, une hypotonie, voire une hypotension artérielle

Métronidazole

L'intoxication aiguë par 4,2 et 12 g de métronidazole ne s'est accompagnée d'aucune manifestation clinique particulière chez deux patients. L'ingestion simultanée d'alcool peut induire un effet antabuse

Oméprazole (Mopral®)

Les principaux effets indésirables sont digestifs à type de diarrhée, douleurs abdominales, nausées, vomissements. Quelques cas de céphalées, vertiges, rush cutané, élévation de transaminases, gynécomasties ont été rapportés. De même, il a été signalé des hyponatrémies, notamment chez le sujet âgé.

Tramadol [58-60]

Le tramadol est un agoniste pur non sélectif des récepteurs opiacés avec une affinité plus marquée pour les récepteurs u.C'est aussi un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. Dans une étude rétrospective portant sur 190 cas d'intoxication mono médicamenteuse par tramadol, dont 55 % de femmes, les ingestions aiguës représentaient 90 % des cas. L'âge des patients allait de 9 mois à 80 ans. Le suicide était la circonstance la plus fréquente. Les symptômes les plus fréquents étaient une dépression du système nerveux central (27 %), des nausées et vomissements (21 %), une tachycardie (17 %) et des convulsions (14 %). La dose la plus élevée était de 5 000 mg. La dose la plus faible de tramadol associée avec des convulsions était de 200 mg et 85 % des convulsions sont survenues dans les 6 heures qui suivaient l'ingestion. Les symptômes ont disparu en 24 heures chez 97 % des 121 patients qui avaient des symptômes. La naloxone a amélioré la dépression du système nerveux central chez sept des huit patients chez qui la réponse a été documentée. Dans un cas d'intoxication aiguë est survenu un collapsus cardiovasculaire avec effet stabilisant de membrane (voir supra).

Tiemonium (Viscéralgine® forte)

Antispasmodique anticholinergique, il induit, en cas d'intoxication, des effets atropiniques : sécheresse de la bouche,constipation, tachycardie, confusion mentale, notamment chez les personnes âgées (voir noramidopyrin

Spiramycine (Birodogyl®)

Il n'existe pas de dose toxique connue pour la spiramycine .Les signes attendus à fortes doses sont des troubles digestifs :nausées, vomissements, diarrhées. Des cas d'allongement du QT ont été rapportés chez des nouveau-nés traités par forte dose et après administration intraveineuse chez des sujets à risque

.Hormones thyroïdiennes (Levothyrox®)

L'intoxication aiguë est à l'origine de symptômes d'hyperthyroïdie dont l'apparition peut être retardée par rapport à l'ingestion(10 à 15 jours). Les intoxications sont habituellement de gravité modérée en l'absence d'antécédents cardiaques. Les signes observés définissent un état de thyrotoxicose :


· troubles digestifs : vomissements, douleurs abdominales, diarrhées et boulimie. Un amaigrissement peut être noté en plus dans les surdosages chroniques ;


· troubles cardiovasculaires : tachycardie très fréquente et plus rarement arythmie par fibrillation auriculaire ou extrasystoles, hypertension, palpitations, douleurs thoraciques et ischémie myocardique, voire collapsus cardiogénique avec hypotension et signes d'insuffisance cardiaque ;


· troubles généraux : rougeur de la peau, impression de chaleur, fièvre ;


· troubles neurologiques : irritabilité, insomnie, céphalées, agitation, confusion, mydriase, troubles de la conscience, coma et accès de psychose aiguë.

La surveillance en hospitalisation est indispensable en cas d'ingestion de doses élevées (> 75 ug), de présence de signes fonctionnels, de traitement au long cours ou de pathologie cardiovasculaire sous-jacente. Après une ingestion de plus de4 mg de thyroxine ou en cas de dose supposée ingérée inconnue,

la détermination précoce des concentrations plasmatiques de T4 peut prédire la survenue éventuelle de signes cliniques (tachycardie, hypertension, troubles neurologiques), même en l'absence de manifestations cliniques initiales.

Le traitement est symptomatique, associé à une décontamination digestive précoce. Le traitement symptomatique comporte hydratation en cas de fièvre et surveillance cardiaque encas de troubles cardiaques. En cas de tableau clinique grave, on peut recourir au propranolol et à la prednisolone pour réduire les effets de la thyroxine, au propylthiouracil pour bloquer la synthèse de T4 endogène, et à la cholestyramine pour inhiber le cycle entérohépatique des hormones thyroïdiennes.Un bilan clinique est réalisé au 8e jour après l'intoxication en raison de la possibilité d'apparition tardive des troubles.

Misoprostol (Cytotec®)

Lors d'intoxications aiguës ont été rapportées : fréquemment diarrhée, rarement nausées, vomissements, douleurs abdominales, céphalées, vertiges et confusion mentale. Des réactions allergiques, très rares, ont également été décrites. Plusieurs cas de malformations congénitales ont été rapportés, dont un cas après tentative d'autolyse chez une femme enceinte

Clonidine

Les effets toxiques sont complexes. Cet antihypertenseur réduit le tonus

adrénergique central (et accroît le tonus parasympathique relatif), mais à forte dose, il stimule les récepteurs alpha périphériques. Le tableau cardiovasculaire de l'intoxication peut aller de l'hypotension,

accompagnée de bradycardie vagale à l'hypertension paradoxale. Une dépression du SNC ou de la respiration et des troubles de conduction AV peuvent être observés. Un myosis peut être présent et suggérer une intoxication opiacée. Des convulsions ont été rapportées. L'intoxication

est particulièrement redoutable chez l'enfant.

Traitement

Il est surtout symptomatique (atropine, remplissage ou vasodilatateurs en cas d'hypertension). La naloxone corrige parfois l'altération de la conscience et la dépression respiratoire, voire les manifestations cardiovasculaires, mais cet effet est inconstant.

Alcool éthylique (éthanol)

Il est contenu dans les boissons alcoolisées, mais aussi dans les parfums, eau de Cologne, lotions capillaires et autres cosmétiques. Il peut être un composant de l'alcool à brûler, avec le méthanol.

Dans les conditions normales, l'alcool éthylique est bien métabolisé par l'alcool déshydrogénase (70 à 100 g/h chez l'adulte non éthylique chronique). L'intoxication modérée donne de l'ébriété : agitation, euphorie et troubles de l'équilibre. L'ingestion massive entraîne toutefois un coma et une dépression respiratoire. L'acidose respiratoire peut être doublée d'une acidose lactique. Les complications les plus fréquentes sont l'obstruction des voies respiratoires supérieures et la pneumopathie

d'inhalation. Le patient peut présenter une hypoxie cérébrale. La

rhabdomyolyse n'est pas rare, mais souvent modérée. Enfin des doses même modérées peuvent provoquer une l'hypoglycémie (surtout chez l'enfant ou le patient dénutri) et des convulsions. La CL50 est de 5 g/L environ et la DL50 de 5 à 8 g/kg en fonction de la tolérance du patient.

L'alcoolémie donne une information approximative : une alcoolémie basse, chez un sujet comateux, pousse le clinicien à rechercher d'autres causes d'atteinte neurologique ; inversement, un taux élevé sans signes cliniques importants suggère la tolérance chez un éthylique chronique. Rappelons encore qu'un sujet est plus sensible aux alcoolémies croissantes qu'aux alcoolémies décroissantes. Comme le traitement de l'intoxication éthylique est le plus souvent conservateur, la mesure de

l'alcoolémie n'est indispensable que pour définir la contribution de l'alcool à la présentation clinique.

Rappelons que la présence d'éthanol dans le sérum génère un trou osmotique. L'éthylomètre mesure l'alcool dans l'haleine de manière très grossière.

Traitement

Le traitement est symptomatique, mais une perfusion glucosée est toujours préférable chez l'enfant et en cas d'intoxication sévère chez l'adulte. On y associera de la vitamine B1 (thiamine 100 mg IV) dans un contexte d'éthylisme chronique ou de dénutrition. L'hémodialyse est très efficace, mais rarement nécessaire (coma profond, troubles

hémodynamiques). Bien que des cas d'amélioration aient été rapportés après administration de naloxone ou de flumazénil, aucun antidote fiable

n'est connu .Le traitement de la réaction antabuse modérée est symptomatique.

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.



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