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CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

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par Dahane Mihi
Université d'Oran - Algérie - CES en medecine d'urgence 2010
  

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5 /EVALUATION ET CAT DEVANT UNE INTOXICATION CHEZ L'ENFANT

Les intoxications constituent un problème de taille en pédiatrie. On observe actuellement davantage d'absorptions accidentelles de médicaments, dont l'évolution est rapidement favorable que de véritables intoxications aiguës où la vie de l'enfant est menacée. Ce résultat est dû à l'information permanente de la population depuis 20 ans, à une bonne connaissance par les parents des structures d'urgence et de réponse (centres antipoison, Service d'aide médicale d'urgence), à la généralisation par les firmes de conditionnements de sécurité. Si la mortalité est très faible, la morbidité reste importante, car les parents sont souvent inconscients, ne rangeant pas leurs médicaments ou leurs produits, Il persiste cependant des points noirs comme les intoxications par le monoxyde de carbone, Dans le traitement des intoxications médicamenteuses, le lavage d'estomac a cédé du terrain au profit du charbon végétal activé en raison de l'existence de nombreux produits carboadsorbables. En revanche, les antidotes sont peu nombreux. La prise en charge du patient pédiatrique intoxiqué est presque identique à celle des adultes. S'il s'agit d'un sujet très malade, il faut évaluer l'ABC (A pour airway ou voies aériennes, B pour breathing ou respiration et C pour circulation) et stabiliser son état avant de passer au traitement de l'intoxication. On doit s'assurer de la perméabilité des voies aériennes et vérifier si le réflexe nauséeux est présent. Il faut pratiquer une intubation endotrachéale si le réflexe nauséeux est absent ou impossible à évaluer. L'enfant doit recevoir de l'oxygène à 100 % initialement. Après s'être assuré de la présence du réflexe nauséeux et de la perméabilité des voies aériennes, il faut créer un accès veineux et évaluer la circulation en mesurant la tension artérielle, la fréquence cardiaque, le rythme cardiaque et la circulation capillaire avec surveillance électrocardiographique. Après évaluation de l'ABC, on peut amorcer le traitement des symptômes aigus (c'est-à-dire convulsions, hypotension, arythmies, agitation psychomotrice). Lorsqu'on soupçonne une intoxication aux opiacés (trouble de conscience, bradypnée et myosis), il faut recourir rapidement à la naloxone à raison de 0,1 mg/kg jusqu'à2 mg/dose q 2-3 min au besoin. La confirmation d'une hypoglycémie par un glucomètre requiert une solution de dextrose chez l'enfant (dose en g/kg variant selon les strates d'âge).Conduite à tenir par le médecin en première ligne devant une intoxication médicamenteuse.

- Le plus souvent, l'absorption accidentelle vient de se produire, en présence d'un adulte qui appelle aussitôt, l'enfant n'ayant aucun signe clinique. - Il faut s'enquérir :

- du médicament en cause ; il s `agit rarement dans cette situation de plusieurs médicaments, excepté lors des explorations-découverte ou de jeux collectifs (dînette) ;

- de la dose absorbée certaine, probable ou supposée ; c'est un point délicat, car peu de parents se souviennent exactement de la quantité de médicament restante avant la prise accidentelle ; il faut alors demander la date du début du traitement, le nombre de prises quotidiennes et leur quantité, pour essayer d'approcher la quantité absorbée par l'enfant ; on n'omettra pas de demander aux parents de rechercher par terre, ou sous un meuble ou un tapis, quelques gélules qui auraient pu s'y glisser

- du poids de l'enfant, puisque les doses toxiques se calculent par rapport au kilogramme de poids en une seule prise. Un lavage d'estomac ne doit entraîner aucun risque ; il est effectué en position latérale de sécurité, l'enfant bien enveloppé dans un linge, parfaitement conscient, avec une grosse sonde bucco gastrique dite « tube de Faucher », munie à son extrémité d'une tulipe en verre, qui reçoit le liquide de lavage, soit du sérum physiologique (chlorure de sodium[NaCl] 0,9 %) en totalité, soit un mélange à parts égales de sérum physiologique et d'eau distillée, plutôt réchauffé, mais en aucune façon avec une solution trop hypotonique qui, malgré la vidange au bocal au sol, après un court temps de mélange intra gastrique, pourrait conduire à une intoxication par l'eau, facteur de dilution sanguine, d'hyponatrémie monstrueuse (Na106-110 mmol/L) engendrant un oedème cérébral, une hypertension intracrânienne brutale et ses conséquences dramatiques, parfois mortelles. Si l'enfant présente des troubles de la conscience ou respiratoires, il est intubé au préalable avant de procéder au lavage d'estomac. L'évacuation du toxique est une urgence : vomissements provoqués, lavage d'estomac.

- Choc électrique en cas de fibrillation ventriculaire.

- Entraînement électro systolique en cas de torsades de pointe.

- Lactate de sodium molaire si trouble de la conduction intra ventriculaire.

- Inotropes positifs (dobutamine10 ug/kg/min au pousse-seringue électrique) encas de choc car diogénique.

- Massage cardiaque externe, intubation et ventilation mécanique contrôlée en oxygène pur en cas d'arrêt circulatoire

Prévention des intoxications médicamenteuses chez l'enfant

La négligence des parents dans le rangement adéquat des médicaments après leur prise et donc dans leur stockage dans un milieu approprié inaccessible aux jeunes enfants de moins de 5 ans rendent compte de la majorité des intoxications accidentelles. On rappelle que, dans 80 % des cas, les parents sont à côté de l'enfant lorsque l'accident survient .On voit également les médicaments de l'enfant laissés sur sa table de nuit. Enfin, des parents se trompent de doses ou de produits, quand i l ne s'a g i t pas d'automédication. Et pourtant, la mortalité et la morbidité se sont effondrées dans la dernière décennie. Plusieurs facteurs peuvent l'expliquer. Les conditionnements sécuritaires se sont multipliés :

- plaquette mono alvéolaire plastique avec feuille d'aluminium thermoformée pardessus relativement résistante, dit blister, qui empêche le jeune enfant d'absorber trop de comprimés, de gélules ou de tablettes, malgré ses efforts ; ce « jeu » semble trop difficile à l'enfant qui l'abandonne ;

- flacon de produit concentré muni d'un système compte-gouttes soudé sur le col du flacon, qui ne permet la distribution des gouttes que si le flacon est renversé à 180°

- pilulier sécurité où bouchon et corps du pilulier doivent être disposés d'une certaine façon pour pouvoir ensuite, d'un coup de pouce, ouvrir le bouchon ; ce conditionnement est utile pour les microcomprimés qui ne peuvent être mis sous forme blister.

- système de fermeture à l'épreuve des enfants de moins de 4 ans, comme celui qui oblige à exercer une pression et à tourner en même temps pour dévisser le bouchon et dés enclencher la sécurité (exemple : Doliprane et en sirop à 2,4 %) ; un jeune enfant ne peut coordonner ces deux mouvements À défaut d'armoire à pharmacie dans les familles, qui reste une belle image d'Epinal, il devrait y avoir au moins une armoire de toilette fermée à clef pour les médicaments. Ceux destinés aux enfants doivent être bien séparés de ceux utilisés par l'adulte. Seuls les parents sont habilités à donner les médicaments à l'enfant, même les quotidiens(Zymafluort,vitamineD). La surconsommation médicamenteuse familiale est source d'intoxication accidentelle, voire récidivante. Les parents doivent se méfier des réunions familiales ou entre amis, où tous les sacs à main et les manteaux sont réunis dans une même pièce, ou des tables de nuit des grands-parents. Mais d'autres mesures doivent concourir à diminuer l e risque d'intoxication accidentelle ; elles ont été rappelées encore en 1999 dans un bulletin du Conseil de l'Ordre des médecins. Le médecin a un rôle essentiel :

- mention du nom et du prénom de l'enfant, de son âge et de son poids sur l'ordonnance.

- prescription lisible, écrite en toutes lettres, en indiquant de façon claire et précise les posologies, le mode et les horaires d'administration, en l'expliquant aux parents et en les informant des risques potentiels dus à certains médicaments ;

- respect des spécialités pédiatriques, des formes galéniques bien adaptées à l'usage pédiatrique, des posologies en fonction du poids.

- mise en garde des parents contre toute automédication ;

- respect de la durée du traitement .Pour le pharmacien, s'il existe un doute sur la prescription médicale ou des médicaments incompatibles en fonction de l'âge de l'enfant, il est préférable de téléphoner au médecin prescripteur pour se mettre d'accord sur la prescription avant la délivrance du médicament .Le pharmacien réexplique aux parents la teneur de la prescription et peut inscrire sur les emballages les posologies, les horaires et les conditions d'administration.

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