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CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

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par Dahane Mihi
Université d'Oran - Algérie - CES en medecine d'urgence 2010
  

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Conduite à tenir devant un coma avec acidose métabolique

Cette situation de haute gravité nécessite une démarche diagnostique systématisée d'autant que l'orientation diagnostique initiale fait défaut. Dans l'immédiat, l'existence d'un trouble de la vigilance doit faire discuter l'indication d'une intubation trachéale et d'une ventilation assistée. Cette situation nécessite la mise en place d'un abord veineux et d'un sondage

Urinaire qui doivent être rapidement réalisés. La recherche de corps cétoniques sur échantillon capillaire ou urinaire élimine une acidocétose diabétique.

Les ionogrammes sanguin et urinaire, les gaz du sang, la créatininémie, les CPK précisent le cadre séméiologique dans lequel on se situe.

Le calcul du trou anionique : (Na + K) - (Cl + HCO3) permet de distinguer deux grandes situations selon sa valeur à l'admission.

Acidose métabolique avec trou anionique augmenté : supérieur à 18 m mol/l

L'acidose métabolique peut être expliquée :


· soit par une hyperproduction endogène d'acides ;


· soit par une gêne à l'élimination rénale des acides.

Hyperproduction d'acides

C'est la mesure de la lactacidémie qui donne la clé du raisonnement. Il convient de distinguer les hyperlactacidémies sans acidose vraie de l'acidose lactique où l'augmentation de la lactacidémie est telle qu'elle dépasse les capacités de compensation de l'organisme et met en jeu le pronostic vital. L'intoxication pure par le monoxyde de carbone ou l'éthanol est une cause fréquente d'hyperlactacidémie mais très rare d'acidose lactique alors que le cyanure est une cause fréquente d'acidose lactique. Si le trou anionique est expliqué par l'élévation des lactates, il s'agit d'une acidose lactique dont les principales causes sont illustrées ci-dessous. Il convient de remarquer que s'il existe des causes proprement toxicologiques d'acidose lactique, les causes non toxiques peuvent aussi s'observer chez l'intoxiqué. Si le trou anionique n'est pas expliqué par la lactacidémie :les étiologies dans ce groupe sont indiquées ci-après. Il faut

Rapidement éliminer une acidocétose diabétique et une insuffisance rénale organique. Si l'acidose métabolique est au premier plan de l'intoxication

salicylée, il s'agit d'une intoxication de haute gravité. Devant une acidose métabolique à trou anionique augmenté, non expliquée par les lactates, il faut, de principe et sans aucun délai, évoquer les intoxications par le méthanol et l'éthylène glycol. L'extrême gravité de ces intoxications rares en évolution

spontanée doit être soulignée. Devant la moindre suspicion d'intoxication par l'éthylène glycol ou méthanol, il faut administrer, dès l'admission, un inhibiteur métabolique (éthanol ou mieux fomépizole pour l'éthylène glycol et le méthanol).

Acidose métabolique sans augmentation du trou anionique (trou anionique inférieur à 18 m mol/l)

Il s'agit d'une acidose hyperchlorémique qui peut résulter de perte de bicarbonate par diarrhées abondantes quelle qu'en soit la cause. Il existe des causes rénales de pertes de bicarbonate, mais celles-ci sont rares et ne sont pas une cause usuelle de coma. L'ingestion de fortes doses de chlorure d'ammonium peut provoquer une acidose hyperchlorémique d'apport.

Point important

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.



BOSKELYWOOD from Ona Luambo on Vimeo.