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La césarienne; fréquence, indications et complications

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par Mick NGANDU MWEPU
Université de Lubumbashi - Doctorat en médecine 2011
  

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III.2. LES INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE

Les indications de la césarienne ne sont systématiques ou formelle, elles ont beaucoup évolué et cette évolution continue à Les indications de la césarienne ne sont systématiques ou formelle, elles ont beaucoup évolué et cette évolution continue à Les indications de la césarienne ne sont systématiques ou formelle, elles ont beaucoup évolué et cette évolution continue à avancer.

La pensée constante de l'obstétricien de faire naitre un enfant indemne d'anoxie ou de traumatisme le rend beaucoup plus large dans les indications. Plusieurs classifications des indications de la césarienne sont proposées par plusieurs auteurs.

Nous adopterons dans notre travail la classification selon Merger. Ce dernier classe les indications de la césarienne en 7 points:

1. Les dystocies mécaniques

2. Les dystocies dynamiques

3. Indication de la césarienne tenant au foetus

4. Indication de la césarienne tenant à l'utérus et au périnée

5. Grossesse prolongée

6. Indication liée à l'association avec les maladies liées à la grossesse

7. les autres causes.

8. Pour d'autres auteurs, les indications sont posées avant le travail ou pendant le travail, leurs classifications sont difficiles car beaucoup d'indications se regroupent.

Alors avant de parler de la classification de Merger, nous présenterons d'une manière sommaire la classification selon :


· les indications des césariennes avant le travail puis,

· les indications des césariennes au cours du travail.

· Les indications des césariennes posées avant le travail sont dites : « césariennes prophylactiques ». Elles sont décidées et réalisées avant le debut du travail dès l'apparition des premières contractions.

La césarienne prophylactique peut être réalisée pour :

· contourner un obstacle pouvant être:

· une dystocie osseuse, rétrécissement du détroit supérieur, rétrécissement du détroit moyen, rétrécissement asymétrique ou encore bassin asymétrique ou bassin obturé (fracture, tumeur osseuse, spondylosthesis ...).

· une tumeur praevia : kyste de l'ovaire praevia, myome praevia, placenta praevia recouvrant ainsi que les autres tumeurs praevia (kyste hydatique).

· une dystocie des parois musculaires : sclérose ou atrophie vaginale, atrophie du col, cancer du col.

· sauvegarde maternelle ou pour éviter le traumatisme maternel.

· Dans ce groupe, ou peut avoir les lesions antérieures des parties molles maternelles (malformations vaginales), périnéoraphie chirurgicale antérieure à visée définitive, intervention pour incontinence urinaire, fistule vesico ou recto vaginale traitée ou non, utérus cicatriciel; tare médicale maternelle grave (cardiopathie décompensée, trouble neurologique sévère en dehors de la paraplégie traumatique).

· sauvegarde maternelle et foetale, ici l'indication peut être médicale telle que grossesse à risque maternel et foetal avec souffrance foetale chronique, diabète, allo-immunisation Rhésus, syndrome vasculo-renal sévère (hypertension artérielle, toxémie gravidique), grossesse prolongée avec impossibilité du

déclenchement par voie basse, retard de croissance intra utérin, souffrance foetale chronique d'étiologies diverses ou encore d'indications obstétricales, présentation de l'épaule, du front, siège, de face avec problème.

Les césariennes indiquées en cours de travail donnent le tableau d'extrême urgence ou d'urgence relative. Dans les extremes urgences, il y a les indications maternelles: placenta praevia hémorragique (après l'échec des manoeuvres obstétricales), rupture uterine, décollement prématuré du placenta normalement inséré et les indications foetales : souffrance foetale subaiguë ou aiguë, procidence du cordon, césarienne post mortem exceptionnelle. Les césariennes d'urgence relative sont les dystocies mécaniques dans le bassin rétréci ; épreuve de travail négatif; Disproportion foeto-placentaire dans un bassin normal; arrêt secondaire du travail sur présentation dystocique (face, siège, bregma); les dystocies dynamiques, les dystocies cervicales fonctionnelles irréductibles.

Pour Merger comme on l'a dit précédemment on a:

I. Les dystocies mécaniques

a. Bassins rétrécis : ici l'intervention sera faite avant le travail si le bassin est très rétréci (bassin avec diamètre promonto-sous pubien inférieure à 9 cm, bassin àasymétrie forte, ostéomalacie du bassin, ...), ou après épreuve du travail (bassin limite, asymétrie moyenne).

b. Les tumeurs praevia et restant praevia pendant le travail : Dans ce cas la césarienne doit être suivie de l'ablation de la tumeur ou des tumeurs.

2. les dystocies dynamiques

Ces genres des dystocies ne sont parfois qu'une conséquence de la dystocie mécanique qu'elles viennent aggraver mais on l'a rencontre aussi à titre isolé. Les premiers signes de souffrance foetale ou ceux de l'infection amniotique pourraient indiquer l'opportunité de l'intervention. Mais la longueur excessive du travail est en elle même

une indication. Friendman a donné une classification pratique et logique de la dystocie dynamique en :

· Phase latente prolongée,

· La dilatation trainante,

· L'arrêt secondaire de dilatationCependant les anomalies dynamiques sont devenues elles aussi beaucoup plus rares. Grace à la meilleure connaissance de la physiologique uterine et aux méthodes d'accouchement dirigé : la rupture artificielle des membranes, l'usage des utéro-relaxants, de l'ocytocine en perfusion lente permettent de surmonter ou d'éviter ce genre de dystocie.

3. les indications tenant au foetus et aux annexes:

Ici on a :

· l'insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur ou placenta praevia.

· la procidence du cordon surtout dans la présentation céphalique.

· centaines presentation particulière comme dans la presentation de l'épaule, la césarienne est indiquée chez la primipare à la fin de la grossesse parce que la présentation transversale a souvent pour cause une malformation utérine et chez la multipare

pendant le travail lorsque les membranes étant rompues; l'enfant vivant et les conditions de version ne sont pas remplies; ce qui correspond à la majorité de cas. A plus forte raison si la rupture utérine est menaçante. Dans la présentation du front, l'indication est formelle dans les varietés frontales et éventuellement dans les variétés bregmatique .

· Dans la présentation de face : l'enclavement de la face lors de la rotation de la tête foetale en mento-sacrale signe l'indication car impossibilité d'un dégagement par voie basse.

· Dans celle au siège, c'est plutôt sur des éléments surajoutés que repose la césarienne; comme : la prématurité, le non engagement, dystocie osseuse, insertion vicieuse du placenta, anomalie dynamique surtout chez la primipare, excès de volume du foetus, souffrance foetale, primipare âgée, ...

En cas d'excès de volume du foetus surtout dans les excès localisés : hydrocéphalie, la césarienne n'est pas indiquée mais elle le sera plutôt dans les excès de volume total surtout si le gros enfant a une présentation siège et chez la primipare si aussi âgée, l'indication reste formelle.

Aussi dans le cas de souffrance foetale au cours du travail.

4. Les indications tenant au foetus et au périnée:

· les malformations utérines,

· les césariennes itératives,

· l'existence d'une rupture utérine ancienne,

· l'existence d'une lésion du périnée chirurgicalement reparée

5. Grossesse prolongée:

Ici l'échec du Théobald ainsi que l'installation d'une souffrance foetale signe l'indication de la césarienne.

6.indication tenant a l 'association maladie et grossesse:

Certains états de toxémie, de néphrite chronique, de cardiopathie, diabète, d'occlusion intestinale, maladie hémolytique, ... signent l'indication.

7. les autres indications:

C'est telle que la césarienne post mortem ne pouvant être faite que lors de la mort maternelle brutale (accident de roulage, guerres), mais aussi les autres types de césarienne élective pour telle ou telles autres raisons.

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