11.3. L ACTE OPERATO1RE
L'acte opératoire dite l'intervention
césarienne referme un ensemble de processus partant par les
consultations anesthésique jusqu'à la sortie de la parturiente de
la salle d'opération ou du bloc opératoire.
Staff anesthésique
Pour Merger, la qualité et le choix du type
d'anesthésie dependent beaucoup de la collaboration obstétricien
anesthésiste, car pour cet autre le risque majeur de la
césarienne est plus anesthésique [1].
Voici quelques principes pour la prevention de ce
risque :
· le respect par l'équipe
obstétricale des précautions simples (patient à jeun,
prise d'anti acide per os toutes les trois heures, faire le bilan
préopératoire).
· l'information de l'anesthésiste qui lui
permet de suivre l'évolution et le degré d'avancement d'un
travail difficulté ainsi que les complications possibles afin de
prépare son anesthésique.
· Nous notons bien que le type
d'anesthésie depend de circonstances obstétricales et de la
pathologie maternelle, des contre-indications de chaque méthode et de
l'expérience de l'anesthésiste. Voilà de ce qui precede
deux types d'anesthésie sont utilisés :
· Péridurale: idéale pour les cas
de césarienne programmée,
· Générale: dans les indication
des césarienne [7].
II.3.1. L'OPÉRATION CÉSARIENNE
Doit être simple permettant un déroulement
stéréotypé et
rapide.
Malade en décubitus dorsale sur la table
d'opération après désinfection de la peau et drapage. On
laisse encore un peu de temps aux anesthésistes dès qu'ils sont
prêt.
1. Voie d 'abord
· C hoix de l'incision
La voie d'abord pour l'opération
césarienne est surtout abdominale actuellement la médiane
hypogastrique est la plus courante elle permet une extraction rapide même
en cas des gros bébé.
Elle peut aussi être prolongée en
sus-ombilicale en cas d'adhérences et cela surtout dans les
césariennes itératives; par ailleurs sa réalisation est
très aisée. Mais aussi nous disons que l'incision Pfannestiel est
aussi couramment utilisée car elle est esthétique et solide,
presque aussi rapide à réaliser par un opérateur
entrainé. Elle permet un abord large si on la fait un peu haute et si
l'on décolle bien l'aponévrose jusqu'à
l'ombilic.
Merger ajoute aussi que l'on peut aussi utiliser
l'incision transrectale de MAYLARD OU DE MOUCHEL chez les femmes obèses
en particulier ou chez les femmes ou l'on a décelé des cas de
difficulté previsible (macrosomie, malformation).
L'incision médiane sous ombilicale aux urgences
extremes ou aux antécédents de la même incision
antérieurement.
2. Incision du péritoine
viscérale:
Elle se fait aux ciseaux transversalement, l'incision
est de 5 ou 6 cm de chaque coté de la ligne médiane.
3. Le refoulement de la vessie :
Juste après un bon dégagement, le
refoulement peut être completé latéralement au doigt avec
douceur. Il se termine par la pose d'une valve sus pubienne, maintenue pour
bien exposer le segment inférieur.
4. L 'hystérotomie:
segment inférieur. Pour certain, on peut aussi
y aller avec l'incision verticale qu'on qualifie de main physiologique mais
plus dangereuse pour l'appareil urinaire.
Pour Merger, l'incision transversale est peu
hémorragique car suit la direction des faisceaux et des vaisseaux
myometriaux. Un tracé arciforme au bistouri dont la concavité est
tournée vers le haut évite la propagation de l'incision vers les
pedicules utérins ainsi que permettre d'augmenter l'orifice du
foetus.
Puis on passe à l'incision du fascia pré
segmentaire qui est faite au bistouri. Elle est arciforme.
Cette incision est d'abord superficielle puis passera
au milieu du fascia pré segmentaire. L'incision se fera prudemment
jusqu'à l'apparition de la poche des eaux ou jusqu'à l'issue du
liquide amniotique. En ce cas l'aspiration du liquide se fera si
nécessaire
5 . Extraction foetale et placentaire
:
Pour Merger c'est un temps dangereux :
· Pour l'enfant qui court autant de risque
traumatique que lors de l'accouchement par voix basse si la mécanique
obstétricale n'est pas respectée.
· Pour la mère car c'est le temps des
lésions utérines graves avec risque immédiat
d'hémorragie et des séquelles pour l'avenir telle que la
cicatrice fragile.
· Voilà, selon Merger, quelques
précautions pour minimiser le risque:
· La pose de la main de l'opérateur dans
l'hystérectomie en contournant le pile foetale
· Bien repérer la presentation foetale pour
mieux comprendre la mécanique d'expulsion à travers de
l'hystérectomie.
· Empaumer le pôle foetus, le soulever vers
l'avant et un peu en haut sans prendre appui sur la berge inférieur de
l'incision
· Faire progresser le foetus hors de
l'utérus par pression que l'aide exerce sur le fond
utérin.
L'extraction par version est nécessaire, cas
de presentation transversale. Puis l'un des anesthésistes s'occupe du
nouveau-né en donnant le soins qu'il faut. Lors de l'extraction foetale,
on peut donner une ampoule de Syntocinon, ce qui quant à la
délivrance, elle sera cette fois là naturelle et rapide quant
l'aide empaume encore une fois le fond utérin qui l'on masse doucement
en excercant de l'autre main une traction sur le cordon. Mais si le placenta se
décolle mal on réalise une délivrance artificielle puis on
passe à la révision utérine systématique pour
beaucoup d'autres car permet de verifier la vacuité
utérine.
6. Refection de l'hysterectomie :
L'utilisation des fils à resorption lente ou
non resorbables en un plan unique extra muqueux de points séparés
la suture utérines demande une technique rigoureuse. Elle ne se fera
qu'après avoir:
· repérer et refouler la vessie.
· repérer la berge inférieure de
l'incision et poser une pince en coeur sur chaque berge pour faciliter leur
presentation.
7. La péritonisation:
aucun problème.
8. Rapprochement de suture de
l'aponévrose suivit du rapprochement des muscles par une suture plus ou
moins lâche.
9. Suture de la peau: puis on terminera par une
toilette vaginale.
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