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Fracture de l'extrémité supérieure du femur. Etude prospective à  propos de 37 cas


par Dieudonné BIKORIMANA
Université du Burundi - Faculté de Médecine - Docteur en médecine 2005
  

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I.2.ANATOMIE FONCTIONNELLE

L'articulation coxo-fémorale possède un double rôle : Transmettre le poids du tronc aux membres inférieurs et permettre la locomotion grâce à sa solidité et sa mobilité sans laxité. [2]

La dynamique articulaire :Les muscles péri-articulaires, en même temps muscles moteurs ; forment un matelas protecteur de la hanche. Ils sont classés en fléchisseurs, extenseurs, abducteurs et rotateurs (externes et internes). [7]

-Les fléchisseurssont le psoas-iliaque, le droit antérieur, le couturier et le fascia latta.

-Les extenseurssont le grand fessier, le moyen fessier, le biceps crural, le demi-tendineux et demi-membraneux.

-Les adducteurssont les trois adducteurs de la cuisse : le pectiné, le droit interne et le carré crural.

-Les rotateurs internes sont les faisceaux antérieurs du moyen fessier et du petit fessier ; les rotateurs externes sont le grand fessier, les faisceaux postérieurs du moyen fessier ainsi que les muscles pelvitrochantériens. [8]

Les mouvements de la hanche : La tête fémorale peut se mouvoir dans la cavité cotyloïde ou vice versa par roulement, glissement et pivotement autour d'une infinité d'axes qui passent tous par le centre de la tête fémorale. Cette énarthrose présente des mouvements qui se rapportent à trois catégories suivant les déplacements du fémur ou du bassin : [1]

1.La flexion (90 à 120°) et l'extension (15°) ; 2. L'abduction (45°) et l'adduction (20 à 30°) ; 3. La rotation médiale (35 à 40°) et latérale (45 à 60).La circumduction est l'ensemble des trois mouvements.

I.3.PHYSIOPATHOLOGIE

La bonne compréhension du mécanisme, de la classification, du traitement et des complications des fractures de l'extrémité supérieure du fémur implique une étude préalable de la morphologie et de l'architecture de l'épiphyse fémorale ainsi que les contraintes mécaniques qu'elle subit. [9]

I.3.1. Morphologie et architecture

La morphologie de l'épiphyse fémorale supérieure et l'organisation architecturale de ses travées spongieuses sont une illustration de l'adaptation des structures osseuses aux contraintes qu'elles subissent. [4]

Morphologiquement, dans le plan frontal comme dans le plan sagittal ; l'os fémoral par ses courbures qui se prolongent de haut en bas, forme un Sitalique. Ces courbures correspondent à différentes inclinaisons de cet os. Dans le plan frontal, le col est incliné sur la diaphyse de 125° en moyenne. Son antéversion est de 15° (+8). Dans le plan sagittal, une inclinaison de la base d'implantation du col par rapport à l'axe du fût diaphysaire forme un angle de 8° ouvert en haut. Ce système de courbures alternées augmente la résistance du fémur à la compression. [9]

Du point de vue architectural ; le revêtement cortical et les travées spongieuses sont les principaux éléments à noter.

Le revêtement cortical de la tête fémorale est entouré de minces coques d'os qui se prolonge en s'épaississant régulièrement sur le col par un manchon d'os cortical très dense. Dans la partie inférieure du col, ce manchon forme l'éperon de Merckel. Au bord supérieur du col, la lame sus-cervicale est moins épaisse. Elle s'amincit progressivement ensuite autour du massif trochantérien et ce n'est qu'au niveau de la crête sous-trochantérienne que la corticale externe s'épaissit à nouveau progressivement. [4]

Les travées spongieuses s'orientent selon des groupes de forces superposables à la trame des lignes isostatiques d'un modèle photo-élastique de l'extrémité supérieure du fémur soumis à une charge R. Leur entrecroisement détermine des zones de moindre résistance (triangle de Ward). [1,9,10]

On distingue quatre groupes de travées :

-Le groupe principal de compression ou éventail de sustentions constitue le pilier externe.

-Le groupe principal de tension, constitue le pilier interne de l'arche céphalique.

-Le groupe secondaire de pression qui s'épanouit sur la corticale externe du grand trochanter.

-Le dernier groupe est constitué par des travées tendues entre la corticale externe de la diaphyse et de la zone d'insertion des muscles fessiers.

Les déformations en compression sont une fois et demi supérieures aux déformations en tension. Le plan neutre est plus près de l'éperon de Merckel que du bord supérieur du col.

L'existence d'un point faible normal entre l'éventail de sustension et le pilier interne de l'ogive trochantérienne montre le chemin suivi par la force traumatique agissant de façon indirecte qui sera responsable de la fracture. [14]

Pour le mécanisme de fracture ; la force agit parfois sur le grand trochanter et tend à ouvrir l'angle cervico-diaphysaire ; ce sont les fractures par abduction. D'autres fois, le traumatisme agit verticalement (chute sur les pieds par exemple) et tend à fermer l'angle cervico-diaphysaire ; ce sont des fractures par adduction. [18]

Figure 3: L'architecture de l'extrémité supérieure du fémur

1. Faisceau trochantérien.

2.Clef de voûte.

3.Lamecorticale diaphysaire externe

4. Canal médullaire.

5. Petit trochanter.

6. Lame corticale diaphysaire interne.

7. Arc-boutant inférieur du col.

8.Eventail de sustentation. 9. Noyau central de la tête formé par le croisement du faisceau céphalique parti de la corticale externe et de l'éventail de sustentation

10. Lame compacte sus-cervicale. 11.Grand Trochanter.

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"Là où il n'y a pas d'espoir, nous devons l'inventer"   Albert Camus