PARTIE THEORIQUE
CHAPITRE I : LE BLOC OPERATOIRE
I.1. DEFINITION
Le bloc opératoire est une enceinte dédiée
à des actes invasifs réalisés quelles que soient la
modalité et la finalité, en ayant recours aux équipements
adéquats et en regroupant toutes les compétences médicales
et paramédicales requises pour assurer la sécurité des
patients.[5] C'est un ensemble de plusieurs salles d'opérations
réunies dans une même unité immobilière. Cet
ensemble fonctionne de manière autonome.
I.2. HISTORIQUE
Dans un premier temps, dans les hôpitaux, les actes
chirurgicaux se faisaient dans les salles d'hospitalisation : les chirurgiens
opérant les malades dans leur lit. Ce n'est qu'au 18ème
siècle, dans les années 1780 avec les hôpitaux militaires
qu'apparaîtra une salle annexe à l'hospitalisation, salle
réservée aux interventions chirurgicales[6,7]. Ces salles
d'opération se sont multipliées en même temps que
s'étendait le champ des indications opératoires...
Depuis ce temps où l'on opérait dans les salles de
malades et après une grande avancée due au Dr Pasteur et au Dr
Lister, qui ont travaillé sur la notion d'asepsie opératoire et
la prise deconscience du risque de contamination aéroportée,
c'est seulement au 19ème siècle, avec les avancées sur la
notion d'asepsie opératoire et la prise de conscience du risque de
contamination aéroportée, que les locaux opératoires ont
été isolés du reste de l'hôpital.[7]
L'invention du scialytique un nouvel outil, transformation de la
chirurgie moderne après Pasteur, Lister : utilisation du Phénol
pour laver les plaies, Terrier et Terrillon séparent les malades,
utilisent des gants, et mise en oeuvre d'autoclaves [6].
Au total, le bloc opératoire est issu de ces
évolutions mettant en évidence le besoin d'un environnement de
plus en plus lourd et complexe de matériel, de diagnostic, d'assistance
et de contrôle. Parallèlement, l'équipe opératoire
s'est agrandie et diversifiée.
Ces exigences croissantes ont conduit aux évolutions
techniques : matériel et mobilier spécialisé, protection
contre les contaminations, rapprochement de la stérilisation,
éclairage du champ opératoire, traitement de l'air, et pour la
rationalisation du personnel, les salles ont été
regroupées en blocs opératoires.
Mais avec la spécialisation des activités
chirurgicales, on assiste à une évolution vers des blocs
opératoires spécialisés qui trouvent leurs limites dans la
difficulté de faire fonctionner correctement un ensemble de plusieurs
salles. Le caractère déterminant des circuits (entrée et
sortie des malades, personnel et matériel) influence l'implantation des
blocs opératoires dans le bâtiment et sa position dans l'ensemble
de la structure hospitalière.
I.3. CONCEPTION ARCHITECTURALE
La notion de bloc opératoire contigu au service semble
définitivement révolue pour céder laplace au concept de
bloc opératoire pluridisciplinaire unique, solution beaucoup
moinscoûteuse et plus rationnelle. L'avantage essentiel est en effet de
mettre en commun leséquipements mais aussi la majorité des
personnels : anesthésistes, infirmiers de bloc, aidessoignants,agents de
service, brancardiers [8].
Actuellement, il existe une si grande diversité de
procédures et de moyens chirurgicaux nécessitant des
équipements spécifiques et un environnement adapté, qu'il
est essentiel d'avoir une exigeante conception des blocs opératoires.
De manière traditionnelle, les blocs opératoires se
trouvent au Rez de Chaussée ou au premier étage, parfois
même au sous-sol, proche de l'urgence et de la radiologie. Il faut noter,
toutefois, que la contamination est plus présente près du sol que
dans un endroit élevé. Il serait donc pertinent de prévoir
la construction du bloc opératoire à un étage plus
élevé. Ceci permettrait en outre d'envisager
périodiquement l'ouverture des fenêtres, même dans les
salles d'opération, lors de maintenances hebdomadaires ou mensuelles
[9]. Ensuite, il faut penser à la proximité et la facilité
de communication avec l'unité de réanimation, l'unité des
soins intensifs postopératoires ainsi que l'unité de
stérilisation centrale.
En ce qui concerne la situation du bloc opératoire par
rapport au reste de l'établissement, et ce, du point de vue fonctionnel,
le bloc opératoire doit fournir une simplicité de mouvements
à l'intérieur et en-dehors du bloc, en permettant au personnel
sanitaire de travailler sans qu'il soit nécessaire d'en ressortir pour
réaliser des tâches telles que l'accompagnement des patients ou
l'envoi des analyses au laboratoire. Ceci peut être appliqué en
disposant de vestiaires et de locaux nécessaires à
l'intérieur même du bloc. Du point de vue aseptique, il faut
minimiser le risque de contamination dû au transport de déchets ou
de matériel souillé. Le matériel « sale » sera
évacué à l'aide de containers hermétiques. Le
matériel propre sera livré quant à lui à l'aide de
containers étanches. D'ailleurs, cela permettra le déplacement de
personnes dans les couloirs sans risque de contamination.
I.4 ORGANISATION DU BLOC OPÉRATOIRE
Il s'agit d'un sujet difficile et complexe ; de nombreuses
possibilités existent, qui vont toutes avoir des conséquences sur
les flux au sein du bloc opératoire. Un des principes fondamentaux
à respecter est celui de « la marche en avant », en allant du
plus sale vers le plus propre. Ce concept de l'asepsie progressive, constitue
un des remparts essentiels à l'infection au bloc opératoire. Il
délimite cinq zones d'asepsie différenteet croissante, tout le
long du cheminement, depuis l'extérieur du bloc opératoire
jusqu'à la table d'opération[10].
L'asepsie progressive va être obtenue par la mise en place
d'une surpression d'environ15 pascals entre différentes zones du bloc
opératoire et le franchissement de «douanes» dont le
rôle est de réduire l'introduction de micro-organismes de la zone
d'amont vers la zone d'aval[7].
La première douane permet ainsi le passage de
l'extérieur du bloc à la zone commune du bloc opératoire,
s'appliquant aussi bien au chirurgien (sas du vestiaire) qu'au patient (sas de
transfert) et au matériel (sas de décartonnage)[10].
- La deuxième douane conduit à la salle
d'intervention, par l'intermédiaire de la salle de préparation
pour le chirurgien, de la salle d'induction pour le patient et de l'arsenal
stérile pour le matériel.
- La zone opératoire doit être approchée par
des personnes ou du matériel ayant reçu une préparation
spécifique : pour le patient, il s'agit de la préparation et de
l'antisepsie cutanée, pour l'équipe opératoire du lavage
chirurgical des mains et de l'habillage stérile, et pour le
matériel stérile de la sortie de son emballage ou de son
contenant. Cette zone « hyperpropre » autour de la table
d'opération peut par ailleurs être délimitée et
signalée par un revêtement de sol de couleur différente.
Figure1 : organisation du bloc opératoire [5]
I.4.1. Les différents locaux du bloc
opératoire
Le sas est un lieu de passage obligé qui doit être
doté d'un équipement spécifique le différenciant de
son environnement et lui permettant de répondre à son objectif
premier : le passage contrôlé et sous certaines conditions entre
deux zones de qualité aseptiques différentes.
a. Le bureau des cadres infirmiers
Il sera situé à l'entrée du bloc
opératoire, près du point d'accueil et de transfert des patients
dans le bloc. C'est également un lieu où le personnel du bloc
opératoire, infirmiers et anesthésistesdoivent pouvoir
communiquer avec le personnel hors bloc.
Une solution peut consister en un guichet qui permettra les
échanges verbaux et la transmission des dossiers (clichés radio,
résultats d'analyses, ...)
Ce bureau devra recevoir tous les moyens de communication
souhaités : téléphone, écran informatique,
pneumatique, voyants de contrôle du traitement de l'air des salles
d'opération.
b. L'accès des patients
Il faut envisager les deux alternatives de la chirurgie
conventionnelle et de la chirurgie ambulatoire, les aspects à aborder
sont les suivants :
· Mode de transfert du patient (lit, civière,
chariot, ...)
· Stockage de ces moyens de transfert hors du bloc.
· Utilisation d'un »passe-malade» pour
l'entrée du patient au bloc opératoire.
En ce qui concerne les aspects particuliers de la chirurgie
ambulatoire, il faudra prendre encompte un espace de déshabillage, de
toilette et de préparation, le transfert en salle d'opération
etun espace de récupération différent de celui de la
chirurgie conventionnelle[9].
c. Les vestiaires d'accès au bloc
opératoire
Ce vestiaire incontournable crée la contrainte de
changement de tenue. Il doit contenir les éléments suivants :
- Vestiaire d'entrée (pour déposer la tenue
extérieure), où se trouvent les casiers (à double
entrée) de rangement des vêtements, des effets personnels et des
chaussures;
- Vestiaire d'entrée (d'habillage) qui comporte les
lavabos pour le lavage des mains et un meuble de rangement pour le stockage des
tenues de bloc opératoire;
- Vestiaire de retour (de déshabillage), où le
personnel dépose la tenue de bloc opératoire;
- Vestiaire de retour (de reprise de la tenue extérieure),
où le personnel reprend ses vêtements, ses effets personnels et
ses chaussures;
- Sanitaires équipés de toilettes, douches et
lavabos, lesquels sont accessibles depuis le vestiaire de retour (de reprise de
la tenue extérieure).
I.4.2. l'unité opératoire
a. la salle d'opération
C'est l'unité immobilière et mobilière
destinée aux interventions chirurgicales [6], c'est une salle de forme
carrée ou rectangulaire avec angles arrondis ou en pans dont la surface
d'au moins 36 à 50 m² est raisonnablement nécessaire pour un
fonctionnement correct [7].
Le sol doit être antistatique et conducteur, les murs
doivent être lisses, mais non éblouissants, lavables à
l'eau et aux désinfectants, sans joints, sans crevasses et n'accumulant
pas de charge statique.Les plafonds doivent être lisses et lavables.
Les salles d'opération doivent être
équipées d'un système d'aération fonctionnant avec
des filtres absolus, assurant au moins 15 renouvellements d'air par heure.
Ildoit être possible de régler la température jusqu''
à 24°C et le degré d'humidité de 40à 60
%.[11]. Les salles d'opération sont toujours en surpression[9].
La salle d'opération ne possède qu'une porte par
laquelle entrent et sortent l'équipe chirurgicale, le patient, les
équipements et différents matériels.Cette porte est de
préférence coulissante, commandé par une ouverture au pied
(détecteur de présence à placer en partie basse de la
cloison) [7].
b. la zone périphérique (locaux annexes)
[9]
b.1. Local préparation patient
C'est une salle spécifique pour la préparation du
malade avant d'entrer à la salle d'opération.
Cet espace doit disposer d'un point d'eau, d'équipements
mobiles ainsi que d'un plan de travail pour recevoir les champs
opératoires, les draps et les chemises chaudes.
b.2. Salle de pré anesthésie
Cette salle est normalement adossée à la salle
d'opération et doit être suffisamment spacieuse pour le chariot du
patient, l'équipe médicale, le matériel sur chariot
(moniteur, respirateur, ...)et les plans de travail. Elle doit contenir un
point d'eau ou un lave-mains. La salle doit toujoursêtre assez grande
pour permettre l'accès d'un possible équipement
d'éclairage d'ambianceet/ou spécialisé, d'un bras
anesthésiste (avec son équipement) ainsi qu'une arrivée
des fluideset vide médicaux. Cette salle ne doit avoir aucune porte de
communication avec la salled'opération.
b.3. Local préparation équipe
chirurgicale
Cette salle est dédiée à toute
l'équipe chirurgicale et à la pré-anesthésie avant
l'entrée du patient dans la salle d'opération et/ou de
pré-anesthésie. Ces salles peuvent être situées dans
un dégagement aménagé au plus près de
l'entrée des salles d'opération et ne doivent jamais donner
directement sur la circulation générale interne du bloc
opératoire.
b.4. la salle de réveille
La salle de réveil est l'endroit où le patient est
conduit après l'opération à l'aide d'un chariotbrancard
qui est conservé jusqu'au retour du patient dans son lit lors du
transfert à la sortie de la même salle de réveil. Elle est
aménagée de manière à ce qu'on puisse y installer
les divers équipements de réanimation. Ceci comprend une potence
pouvant recevoir un bras articulé avec éclairage focalisable pour
les soins, des prises électriques murales et une alimentation en fluides
médicaux (oxygène, protoxyde d'azote, air comprimé
médical et le vide).
I.4.3. locaux de stockage et locaux de
stérilisation [9]
a. locaux de stockage
La définition des locaux de stockage prend en compte
l'activité du service et la fréquence des approvisionnements en
provenance des divers fournisseurs, des services d'approvisionnement et de la
stérilisation centrale ; ce qui permettra de définir le
nombre de locaux nécessaires, leur surface, leur position dans le bloc
opératoire et leur équipement (rayonnages et plans de travail,
containers, ...)
a.1. Stockage des produits et
matériels
On prévoit le stockage :
· Des produits stériles : linge et
matériel médico-chirurgical.
· Des produits non stériles : linge et
matériel.
· Des produits pharmaceutiques : solutés et
médicaments divers.
· Des matériels en »dépot-vente»
tels que les prothèses.
· Des matériels coûteux tels que les
optiques de microscopes ou le matériel vidéo.
a.2. Local »anesthésistes» (produits et
matériel)
C'est un local spécifique conçu en surface au sol
et en équipements de rangements pour recevoirles produits propres
à cette activité et le matériel d'anesthésie et de
réanimation y compris éventuellement les respirateurs.
a.3. Rangement des gros matériels et du
mobilier
Ce local est destiné à recevoir par exemple :
· Mobile de radioscopie.
· Echographe.
· Microscope opératoire.
· Endoscopes.
· Equipements laser.
· Bistouris à ultrasons, à l'argon,
bistouris de dépannage.
· Eclairage opératoire mobile d'appoint.
· Générateur à lumière
froide.
· Aspiration mobile.
· Circulation extracorporelle.
· ...
Eventuellement, un local annexe pourra être
nécessaire afin de recevoir les accessoires des tables
d'opération tels que les matelas et couvertures chauffants, les
accessoires d'orthopédie et les guéridons d'accessoires
complémentaires.
a.4. Stockage des produits et matériels
d'entretien
Un local spécifique est nécessaire, il doit
être bien ventilé et placé en dépression. Il ne
contiendra que des produits et matériels réservés
exclusivement à l'usage du bloc opératoire, c'est à dire :
produits et matériels d'entretien sur rayonnages, chariots de nettoyage,
monobrosses et aspirateurs à eau, un point d'eau et un de vidange.
b. Locaux de stérilisation[9]
b.1. Nettoyage et désinfection
Une analyse préalable de l'organisation fonctionnelle du
bloc opératoire permettra de déterminer où seront
effectués le nettoyage et la désinfection des équipements
mobiles courants des salles d'opération ainsi que des équipements
biomédicaux tels que microscopes, ventilateurs,moniteurs...
Les instruments chirurgicaux, quant à eux, sortent des
salles d'opérations dans des bacs de trempage fermés et
posés sur des guéridons roulants pour rejoindre la
stérilisation.
b.2. Stérilisation
Elle est du ressort de la stérilisation centrale. Selon la
taille et l'organisation de l'établissement, les modalités
pourront être différentes. Au bloc opératoire, il sera
souvent utile de prévoir un stérilisateur »flash» ou
stérilisateur au plasma pour restériliser rapidement un
instrument non souillé, tombé à terre lors d'une erreur de
manipulation.
I.4.4. Autres locaux
1. local d'anatomie pathologie
2. local d'informatique
3. salle de détente
I.5.L'ÉQUIPEMENT DU BLOC OPÉRATOIRE
I.5.1. Equipement fixe [6]
a. Eclairage opératoire
Figure 2 : Lampes chirurgicales fixées sur
un bras articulé [5]
La disposition des scialytiques doit être fonction de la
position de la table d'opération, du type dechirurgie, et ne pas entrer
en incompatibilité avec les positions des bras plafonniers. On
évitera deles fixer au centre du plafond soufflant, leur conception
actuelle permettant aisément de les implanter en
périphérie.
b. Table d'opération
Figure 3: Table operatoire gynecologique electrique/
hydraulique/ trendelenburg FM500 [10]
La table d'opération est un des éléments les
plus importants du bloc opératoire, car au-delà des
considérations techniques à prendre en considération, il
conditionne l'organisation même des blocs opératoires, leur
infrastructure, la gestion des flux et les choix stratégiques [5].La
table peut être standard fixe ou sur roulettes.
c. Bras anesthésiste
Figure 4 : Bras de distribution plafonnier
d'anesthésie articulé Mg-penx-md-s[11]
Le bras plafonnier qui offre une meilleure flexibilité que
les prises murales pour assurer l'arrivée des fluides en salle
d'opération. Il ne constitue donc pas un élément
indispensable au fonctionnement de la salle d'opération, mais comporte
néanmoins de nombreux avantages en termes de sécurité,
d'ergonomie et d'hygiène.
d. bras chirurgien
Figure 5 : Bras plafonnier colonne up
700[12]
Le bras chirurgien se positionne du côté des pieds
du patient. Ce positionnement doit, comme pour le bras anesthésiste,
être étudiéen fonction du type de bras, de manière
à n'avoir aucune incompatibilité avec les méthodes
del'équipe utilisatrice ni avec les autres équipements
suspendus.
I.5.2. Équipement mobile [6]
a. Rangements et présentoirs
Le mobilier, contenant entre autres le matériel
médico-chirurgical, la pharmacie ainsi que les tables d'instruments,
sera mobile, donc il pourra être évacué en fin
d'opération ou de journée.Cela aidera aux tâches de
nettoyage et de désinfection.
b. Bistouri électrique
Le bistouri électrique est constitué d'un
générateur de courant de haute fréquence qui permet la
section et/ou l'hémostasie des tissus lors d'une intervention
chirurgicale [5]. Le bistouri est à haute fréquence afin
d'éviter la stimulation électrique musculaire ou nerveuse.
On peut le retrouver lors d'une opération chirurgicale
générale, neurologique, dermatologique, ou lors d'une
opération chirurgicale endoscopique et sous liquide.
c. Equipements d'anesthésie
Le poste d'anesthésie est en général
constitué d'un moniteur de surveillance cardio-respiratoire, d'un
ventilateur et d'une table d'anesthésie équipée des
produits nécessaires.
d. Equipements radiologiques
L'appareil de radiologie le plus utilisé au bloc
opératoire se trouve être le mobile de radioscopie ou arc en C de
par sa forme où sont montés en opposition à ses
extrémités l'amplificateur debrillance et le tube à rayons
X. Il est équipé d'une chaîne de traitement d'image
permettant unevisualisation statique ou dynamique sur un écran de
télévision.
I.5.3. Autres équipements
Outre les principaux équipements mentionnés
ci-dessus, il sera nécessaire de prévoir, dans les salles
d'opération, ou à disposition dans le bloc opératoire,
divers appareillages d'utilisation spécifique, afin de répondre
aux éventuels besoins des différents types de
chirurgie. :
Défibrillateur, Instruments endoscopiques, Lasers,
Microscope opératoire, Echographe, Aspirateur ultrasonore, Bistouris
argon, Matériel de coeliochirurgie...
CHAPITRE II : BONNES PRATIQUES ET COMPORTEMENT
PROFESSIONNEL AU BLOC OPÉRATOIRE
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