ANNEXES
Annexe 1 : Fiche de collecte des données
socio-sanitaires et anthropométriques
N° :
... ... ...
47
Données socio-sanitaires
Nom et prénom(s)
Date de naissance ... .../ ... .../... ... ... ...
Sexe 1= Masculin 2=Féminin ....
Profession du père 1=agriculteur 2= commerçant
3= artisan ....
4=cadre fonctionnaire 5=étudiant
Profession de la mère1=agricultrice 2=
commerçante 3= artisane ....
4=cadre fonctionnaire 5=étudiante 6=
ménagère Lieu de résidence (quartier ou
numéro du secteur)
Nombre d'enfant de la mère ... ...
Fratrie 1=dernier 2= non dernier enfant ....
Jumeau 1= oui 2=non ....
Etat de la mère 1=mère
décédée 2=mère enceinte 3=Saine ....
Statut
vaccinal de l'enfant à l'admission 1= à jour 2= non à
jour ....
Accompagnant 1=Père 2=Mère 3= Frère 4=
Soeur 5= Autres ....
Provenance (lieu de
diagnostic de la malnutrition)
2. Données anthropométriques
A l'entrée
Diagnostic de la malnutrition 1=MAS 2=MAM 3=Risque
....
Date ... .../ ... .../... ... ... ...
Age ... ... ... mois
Poids (Kg) ... ... , ... ... ... Kg
Taille (cm) ... ... , ... ... ... cm
%P/T ... ... %
PB (cm) ... ... , ... cm
OEdèmes 1= oui 2=non ....
A la sortie Date
... .../ ... .../... ... ... ...
....
4=abandon 5=décès
Durée du séjour ... ... ... jours
Motif de
sortie 1=guéri 2= transféré 3=
référé
Age ... ... ... mois
Poids(Kg) ... ... , ... ... ... Kg
Taille (cm) ... ... , ... ... ... cm
%P/T ... ... %
PB (cm) ... ... , ... cm
....
OEdèmes 1= oui 2=non
Poids minimum ... ..., ... ... ... Kg
Date du poids minimum ... .../ ... .../... ... ... ...
Durée du séjour depuis le poids minimum ... ... ...
jours
Date de guérison de la MAS ... .../ ...
.../... ... ... ...
Durée du séjour jusqu'à guérison de
la MAS ... ... ... jours
Date de guérison de la MAM ... .../ ...
.../... ... ... ...
Durée du séjour jusqu'à guérison de
la MAM ... ... ... jours
Durée de séjour après guérison de la
MAM ... .... ...jours
NB : MAS=malnutrition aigüe
sévère MAM=malnutrition aigüe
modérée PB=Périmètre brachial
48
Annexe 2 : Fiche d'enregistrement des
ingrédients des régimes de récupération
N°
Nom du régime
Période de distribution ... ... heures ...
...minutes
49
Annexe 3 : Fiche de suivi de la morbidité
N°
Nom de l'enfant : sexe : Date de naissance :
Age :
Profession du père Profession de la mère
Résidence
Question : votre enfant a-t-il souffert
ou présenté les symptômes des maladies suivantes de hier
matin à aujoud'hui matin ? 1=oui 2=non
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Jours
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Date
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Fièvre
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Vomissement
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diarrhée(plus de 3 selles)
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IRA(toux, otite,
pharyngite)
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Maladie de la peau
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Autres maladies
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Anorexie
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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14
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16
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17
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19
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26
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27
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33
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50
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