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Prévalence des infections des voies respiratoires superieures chez les enfants de 0 à  15 ans

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par Bienvenu Kongolo
Université de Kalemie - diplome de graduat sciences biomédicales 2015
  

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II.4 PHYSIOPATHOLOGIE

Les voies aériennes supérieures constituent le premier contact avec l'environnement extérieur. Elles seront la cible d'agressions exogènes, en particulier, les agents infectieux (les virus et les bactéries). Par contacts répétés, le système immunitaire absent à la naissance se mettra progressivement en place durant les premières années de la vie (en moyenne 7 à 8 ans).

Notons que les anticorps maternels protègent l'enfant durant les 6 premiers mois de la vie. L'ensemble des cavités présentes chez le jeune enfant (cellule ethmoïde et sinus maxillaire) communique largement avec la fosse nasale. Toute agression des voies aériennes supérieures engendrera une atteinte des fosses nasales mais aussi une participation sinusienne associée.

Schéma général de la physiopathologie

Colonisation des muqueuses des VRS : Point de départ

Bactériémie

(Cellulite, Sepsis, péricardite.....)

Phagocytose par macrophages

Drainage lymphatique

Multiplication au niveau de la sous-muqueuse

Invasion de l'épithélium respiratoire (sinusites, otites, broncho-pneumopathies)

Méningite

Figure 3 : Physiopathologie des infections ORL

II.5 DIFFERENTS TYPES D'IVRS

A. RHINITE

On peut le définir comme un rhume banal, habituellement apyrétique. Elle se caractérise par une inflammation aigüe des muqueuses nasales, parfois pouvant s'étendre au pharynx, au larynx, à la trachée et aux bronches. Cliniquement, après une période d'incubation de 24 à 72 heures, on retrouvera un picotement naso-pharyngé associés à des éternuements, suivis rapidement d'une hypersécrétion séreuse avec obstruction nasale. Parfois, il peut s'y associer une céphalée, une asthénie mais sans fièvre. Sans complication, elle guérit en 4 à 6 jours mais les risques de survenue d'infections bactériennes secondaires (rhinite purulente, sinusite, otite, angine...) apparaissent habituellement au cours de la 2ème semaine.

B. RHINOPHARYNGITE

En théorie la rhinopharyngite est une atteinte inflammatoire du rhinopharynx, mais celui-ci est situé en arrière du nez et au-dessus du voile du palais et en pratique, à moins d'utiliser un fibroscope, il n'est pas visible lors de l'examen clinique. En fait on entend par rhinopharyngite, une atteinte inflammatoire du pharynx et de fosses nasales. La rhinopharyngite aiguë touche le plus souvent les enfants de moins de 6 ans, avec 5 à 8 épisodes par ans. [13] Elle est beaucoup plus rare ensuite, probablement du fait de l'acquisition de défenses immunitaires locales ou générales idoines (maladie d'adaptation).

Les rhinopharyngites sont très fréquentes (environs 3 millions de cas par an en France et de ce fait représentent un problème de santé publique (fréquence des consultations médicales, des prescriptions médicamenteuses, de jours d'absentéisme scolaire ou d'arrêts de travail, enfin de des coûts induits. Elle est principalement d'origine virale ; et pourtant représente une des toutes premières causes de prescription d'antibiotiques en France chez l'enfant. [14] Une enquête réalisée en 1992 fait état de 40% de prescription d'antibiotiques pour une rhinopharyngite chez l'enfant, chiffre identique à celui observé dans d'autre pays. [13]

La rhinopharyngite aiguë est la pathologie infectieuse la plus fréquente en pédiatrie.

Elle associe à des degrés divers une obstruction nasale et/ou une rhinorrhée bilatérale, une toux liée à la rhinorrhée postérieure et de la fièvre. Elle peut se définir comme une maladie d'adaptation à un environnement donné, se caractérise par une atteinte inflammatoire simultanée du nez et du rhinopharynx. Elle peut être aigue, récidivante ou chronique, et est fréquente entre 6 mois et 7 ans.

1) La forme aiguë simple

C'est une atteinte de la muqueuse du nez et du pharynx. Les signes cliniques associent une obstruction nasale bilatérale avec respiration buccale et une fièvre à 38,5°C. En l'absence de complication, la fièvre est rarement plus élevée. Il existe des adénopathies cervicales bilatérales et sensibles. L'otoscopie est systématique et retrouve des tympans inflammatoires, roses sans otite. La résolution spontanée est habituelle en 4 à 5 jours, en l'absence de complications

2) Forme récidivante et chronique

L'évolution est marquée par la répétition des épisodes aigus. L'intervalle entre chaque épisode est marqué soit par un retour à la normale avec un nez sec et perméable, soit par la persistance d'une rhinorrhée mucopurulente avec respiration buccale. On considère le passage à la chronicité à partir d'une fréquence d'au moins 6 épisodes aigus par hiver. C'est dans ces formes récidivantes et chroniques que s'observent les principales complications. L'on peut aussi classer les rhinopharyngites de cette manière :

1. Rhinopharyngite aigue (non compliquée) :

La fièvre élevée dépasse rarement 4 jours

Rhinorrhée, toux : durant jusqu'à 10 jours.

L'évolution vers la rhinorrhée d'aspect purulente est habituelle.

2. Rhinopharyngite aigue compliquée :

Persistance de la température élevée au delà du 4ème jour ou réascension de la fièvre

Otite moyenne aigue,

Pneumonie

Sinusite (ethmoïdite) : très rare.

3. Rhinopharyngites récidivantes :

Selon l'OMS un enfant peut faire en moyenne de 6 à 8 épisodes d'infections respiratoires aigues hautes. Au delà de cette fréquence normale rechercher :

Hypertrophie des végétations adénoïdes

Terrain atopique

Carence martiale

C. ANGINES

C'est une inflammation du pharynx et/ou de ses annexes lymphoïdes. Ce syndrome concerne prioritairement l'enfant de plus de 2 ans, c'est une inflammation aiguë d'origine infectieuse des amygdales et/ou de l'ensemble du pharynx. Les germes responsables sont des virus (50% des cas) et des bactéries : le streptocoque b hémolytique du groupe A est le plus fréquent des germes bactériens (25 à 40 %). Cependant l'angine streptococcique est rare avant 3 ans. La distinction clinique entre angine virale et bactérienne est difficile. Pathologie banale et fréquente, la gravité potentielle de l'angine est liée au risque de survenue d'une complication post-streptococcique : GNA et R.A.A.

Le risque de RA existe chez l'enfant de plus de 4 ans alors que le risque GNA est présent à tout âge même chez l'enfant de moins de 4 ans. On estime que le risque de survenue d'un R.A.A après une angine streptococcique est de 0,3 %. [12]

On peut les classer en 3 types :

1) Les angines érythémateuses ou érythématopultacées (étiologie virale et streptococcique)

Ce sont les formes les plus fréquentes (90 % des angines). En raison du risque lié à l'infection streptococcique (R.A.A et GNA) il faut à priori considérer toute angine comme streptococcique chez l'enfant âgé de 4 ans et plus. Il existe une inflammation des piliers amygdaliens et une augmentation du volume des amygdales qui apparaissent érythémateuses. L'association de points ou de dépôts blancs fait porter le diagnostic de forme érythémato-pultacée, mais elle ne préjuge en rien l'étiologie virale ou bactérienne. Elle est rare chez l'enfant de moins de 3 ans, mais est plus fréquente chez le grand enfant.

Elle se caractérise par :

§ Une survenue brutale avec dysphagie importante

§ Dysphagie importante

§ Une fièvre importante

§ L'existence d'adénopathies satellites douloureuses ou une adénopathie cervicale douloureuse.

§ Et la présence d'un rash cutané scarlatiniforme (scarlatine)

Figure 4 : Angines érythémateuses ou érythématopultacées

2) Angines vésiculeuses

Caractérisées par la présence de petites vésicules sur le pharynx, elles sont d'origine virale. Ces vésicules se rompent rapidement, laissant place à des érosions au fond jaunâtre entourées d'un halo inflammatoire.

3) Angines pseudomembraneuses

Elles se caractérisent par la présence d'un enduit blanchâtre confluent et épais recouvrant souvent toute la surface des amygdales, et s'étendant parfois au voile et à la luette. Cette fausse membrane est au début blanchâtre et lisse puis devient grenue et gris-jaune, adhère au plan profond et se détache en bloc. Fréquemment appelée angine diphtérique, elle s'accompagne souvent de signes généraux comme fièvre, tachycardie, hypotension ; et d'extension locale (coryza, tirage, croup, adénopathies cervicales).

Figure 5 : Angines pseudomembraneuses

4) Angine ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique

Deux formes de cette angine peuvent être évoquées :

a) Une angine fuso-spirillaire de Vincent, favorisée le plus souvent par une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Unilatérale, elle se rencontre essentiellement chez l'adolescent et se présente avec une fausse membrane blanc grisâtre, friable, évoluant vers l'ulcération, une haleine fétide ; la douleur unilatérale est intense avec une fièvre peu importante.

b) Les angines ulcéreuses des hémopathies : généralement bilatérales associées à d'autres symptômes (adénopathies, pétéchies, hémorragies...).

D. OTITE MOYENNE AIGUE (OMA)

L'OMA est une inflammation de l'oreille moyenne accompagnée habituellement d'un épanchement purulent. Elle se manifeste par les symptômes suivants : douleur (otalgie), fièvre, irritabilité. C'est la première infection bactérienne de l'enfant. [14]

C'est une inflammation de l'oreille moyenne accompagnée habituellement d'un épanchement purulent ; elle est fréquente surtout chez le nourrisson et le jeune enfant. On peut la classer en 3 types :

Otite moyenne aigue non compliquée

Otite moyenne aigue compliquée

Otites récidivantes si nombre d'épisodes supérieur à 4 / an. On distingue :

* otites moyennes aiguës purulentes qui se répètent

(Avec normalisation du tympan entre 2 épisodes)

* otites séro-muqueuses :

§ Otite chronique à tympan fermé avec accumulation dans l'oreille moyenne d'un liquide aseptique et plus ou moins visqueux

§ parfois perforation du tympan avec écoulement séreux

§ fièvre modérée ou absente,

§ on doit y penser devant une hypoacousie ou des otites à répétition.

E. ETHMOÏDITE AIGUË DE L'ENFANT

C'est la complication sinusienne des rhinopharyngites aiguës chez l'enfant de 2 à 3 ans. On distingue 2 formes évolutives :

1) L'ethmoïdite aiguë non extériorisé qui se caractérise par une rhinopharyngite aiguë avec fièvre élevée (39 °C) chez un enfant asthénique. L'examen met parfois en évidence un oedème modéré de l'angle interne de l'oeil associé à une rhinorrhée purulente du même côté. La fibroscopie peut retrouver du pus au niveau des orifices de drainage des sinus ethmoïdaux (méat moyen).

2) L'ethmoïdite aiguë extériorisée

Elle associe une fièvre à 39 °C et des signes locaux évocateurs. Elle atteint les paupières supérieure et inférieure mais pas systématiquement de façon symétrique. Il s'y associe selon le stade de l'atteinte un oedème conjonctival ou chémosis. Il existe une rhinorrhée purulente homolatérale.

F. SINUSITES AIGUES

C'est l'inflammation aigue de la muqueuse des sinus de la face, survenant habituellement dans un contexte de rhinopharyngite aigue. Le sinus éthmoïdal est présent dès la naissance. Il est le seul véritablement individualisé jusqu'à l'âge de 6 ans. En conséquence la seule sinusite vraie observée avant l'âge de 6 ans est l'ethmoïdite.

Le sinus maxillaire jusqu'à l'âge de 6 ans n'est pas strictement individualisé.

En effet la configuration anatomique des fosses nasales (large ouverture du méat moyen sur les fosses nasales et continuité entre les muqueuses des sinus et des fosses nasales) fait qu'il est exceptionnel que du pus ait eu la possibilité de se collecter dans le sinus maxillaire : C'est pour cela qu'on parle de rhino sinusite maxillaire.

Après l'âge de 6 ans, le sinus maxillaire est individualisé et on peut observer alors des sinusites maxillaires vraies.

Il y a 2 types des sinusites selon la classification :

1) la sinusite maxillaire aiguë de l'enfant.

Elle s'observe chez l'enfant à partir de 6 ans.

Avant 6 ans : L'atteinte sinusienne s'intègre au tableau de rhinopharyngite.

Elle associe, avec les signes habituels des rhinopharyngites, une rhinorrhée purulente et une toux grasse productive nocturne et matinale.

A partir de 6 ans : L'atteinte sinusienne est plus franche et individualisée, elle associe une fièvre à 38-39 °C, une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente et des douleurs maxillaires qui sont augmentées par l'effort, la toux et l'antéflexion de la tête.

2) La pansinusite récidivante et chronique de l'enfant

Les signes cliniques associent une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente et une toux productive. L'examen des fosses nasales retrouve des sécrétions purulentes provenant des méats sinusiens. La chronicité repose sur la durée de l'évolution de plus de 3 mois.

Mais aussi il y a la classification selon l'âge :

1. Chez le nourrisson et le jeune enfant :

1.1. Ethmoïdite :

C'est une urgence pédiatrique car il existe un risque de survenue de complications graves.

§ Le syndrome infectieux et l'oedème périorbitaire traduisent une cellulite orbitaire,

§ Cette cellulite peut être due à une thrombophlébite des veines de drainage éthmoïdo-orbitaire.

Les risques évolutifs sont la suppuration intra-orbitaire ou la thrombophlébite du sinus caverneux.

Trois symptômes doivent faire craindre la suppuration intra-orbitaire :

§ fixité du globe oculaire

§ mydriase paralytique

§ anesthésie cornéenne

Dans ce cas de suspicion de complications :

D'abcès intra-orbitaire ou de staphylococcie maligne de la face :

Demander un examen ophtalmologique en urgence.

1.2. Rhino sinusite maxillaire :

Tableau clinique d'une rhinopharyngite surinfectée.

2. Chez l'enfant de 5 ans et plus : sinusite maxillaire

§ fièvre,

§ rhinorrhée purulente

§ céphalées

G. EPIGLOTTITE AIGÜE et LARYNGITES AIGUES

Affection aiguë potentiellement mortelle, l'épiglottite aiguë est définie comme une septicopyoémie à Haemophilus influenza type B, elle intéresse l'enfant de 7 mois à 7 ans. Il s'agit d'une laryngite sus-glottique.

La laryngite est l'inflammation du larynx le plus souvent d'origine infectieuse, C'est le témoin d'une obstruction des voies aériennes supérieures (cause la plus fréquente de dyspnée obstructive haute ou dyspnée inspiratoire), Toux aboyant, modification de la voix et stridor inspiratoire (dyspnée inspiratoire) sont les manifestations cliniques habituelles.3 formes cliniques sont possibles :

§ La laryngite aiguë sous glottique (oedémateuse) associée à une infection virale (Myxovirus parainfluenzae surtout, plus rarement virus respiratoire syncitial) ou bactérienne

§ La laryngite aiguë spasmodique (striduleuse ou récurrente).En pratique la distinction entre ces 2 formes (L.A. sous glottique et L.A. spasmodique) est difficile.

§ Epiglottite : Constitue un tableau grave, heureusement rare c'est l'infection bactérienne de la région sus glottique du larynx comprenant le vestibule et l'épiglotte. C'est une urgence pédiatrique qui peut aboutir au décès en quelques heures si elle n'est pas reconnue et traitée à temps.

La classification tient compte :

§ de l'âge

§ des symptômes et de l'étiologie

§ de la gravité

H. LA GRIPPE

Les virus Influenza A et B causent des épidémies de grippe saisonnières qui surviennent généralement en hiver, le plus souvent de fin décembre à mars. Ces virus ont une très grande variabilité génétique avec de fréquentes mutations permettant l'apparition de nouvelles souches virales qui causent de nouvelles épidémies chaque année. La grippe se transmet facilement entre humains, entraînant une augmentation rapide du nombre de personnes atteintes. En Suisse, chaque épidémie annuelle cause environ 100.000 à 300.000 cas, 5.000 à 15.000 pneumonies, 1'000 hospitalisations et 400 (100-1000) décès. Le système de surveillance de la grippe permet de suivre l'épidémie, qui est déclarée dès le franchissement du seuil épidémique de 50 affections grippales pour 100.000 habitants. [15] La grippe peut se compliquer par une pneumonie virale primaire ou bactérienne secondaire ainsi que par la décompensation de maladies chroniques responsables de nombreuses hospitalisations et décès, dont la fréquence augmente avec l'âge et est 2-5 fois plus élevée au-dessus de 65 ans. [15]

I. LES IVRS ASPECIFIQUE

Sont des affections touchant les voies respiratoires supérieures avec symptômes infectieux à plusieurs niveaux, sans prédominance.

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