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L'entrée du sujet àógé en foyer logement

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par Caroline Chapelier
Université Toulouse-Le-Mirail - Master 2 psychologie parcours gérontopsychologie 2009
  

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ANNEXE 6 : QUESTIONNAIRE DE RECUEIL DE DONNÉES

Entretien réalisé par :

 
 
 

Fonction :

 
 
 

Date :

 
 
 

Date entrée du résident :

 
 
 
 
 
 
 

Identification

 
 
 
 
 

Nom

 

 
 

Prénom

 

 
 

Surnom

 

 
 

Âge

 

 
 
 
 
 
 

Vie sociale

 
 
 
 

Situation familiale

Marié ·

Célibataire ·

 

Veuf/veuve ·

Depuis le :

 
 
 
 
 

Enfants

Filles ·

Nombre :

 

Garçons ·

Nombre :

 
 
 
 
 

Petits Enfants

Filles ·

Nombre :

 

Garçons ·

Nombre :

 
 
 
 
 

Arrières petits-enfants

Filles ·

Nombre :

 

Garçons ·

Nombre :

 
 
 
 
 

Relations avec la famille :

 

 
 
 
 
 
 

Lieux de vie

Ville du dernier lieu de vie :

 

 
 

Département :

 

 
 

Type habitat

maison ·

appartement ·

 

Origine

 

 
 

Ville de naissance

 

 
 

Nationalité

 

 
 

Ville d'enfance

 

 
 

Ville d'adolescence

 

 
 

Où avez-vous préféré habiter

 
 
 
 
 
 
 

Profession

 

 
 

Métier avant la retraite

 

 
 

Autres professions

 

 
 

Métier que vous auriez rêvé d'exercer

 

 
 

Diplômes

 

 
 
 
 
 
 

Entrée en résidence

 
 
 

Choix d'entrée :

le votre ·

celui de la famille ·

 

Pour quelles raisons êtes vous ici ?

Problème médical ·

Perte d'autonomie ·

 
 

solitude ·

perte du conjoint ·

 
 

recherche de sécurité ·

rassurer les proches ·

 
 
 
 
 

Habitudes de vie et centres d'intérêts

 
 
 
 

Activités principales à la retraite

 

Promenades ·

Bricolage ·

Couture ·

 

Chorale ·

Rencontres amis ·

Tricot ·

 

Informatique ·

Cuisine ·

Lecture ·

 

Télévision ·

Voyages ·

Jardinage ·

 

Cinéma ·

Mots-croisés ·

Scrabble ·

 

Foyer 3ème âge ·

Gymnastique ·

Aquagym ·

 

Danse ·

Pétanque ·

Loto ·

 

Jeu de cartes ·

Lesquels?

 

Sports ·

Lesquels ?

 

Bénévolat ·

Lequel ?

 

Autres :

 

 

Centres d'intérêts

 
 
 
 

Aimez-vous le cinéma ?

Oui beaucoup ·

Oui un peu ·

Non ·

Film préféré

 

 

 

Acteur préféré

 

 

 

 
 
 
 

Aimez-vous la musique ?

Oui beaucoup ·

Oui un peu·

Non ·

Quel genre de musique ?

 

 

 

Chanteur préféré ?

 

 

 

Chanson préférée ?

 

 

 

 
 
 
 

Savez-vous lire ?

Oui ·

Non ·

 

Aimez-vous lire ?

Oui ·

Non ·

 
 
 
 
 

Savez-vous écrire ?

Oui ·

Non ·

 

Aimez-vous écrire ?

Oui ·

Non ·

 
 
 
 
 

Aimez-vous les voyages ?

Oui ·

Non ·

 
 
 
 
 

Aimez-vous les jeux ?

Oui ·

Non ·

 

Quels jeux ?

 

 
 
 
 
 

Aimez-vous chanter ?

Oui ·

Non ·

 

Aimez-vous le théâtre ?

Oui ·

Non ·

 

Aimez-vous les sorties ?

Oui ·

Non ·

 

Pour aller où ?

Cinéma ·

Promenades·

 
 

Musée ·

Visites ·

 
 
 
 
 

Aimez-vous les activités artistiques ou manuelles ?

Oui ·

Non ·

 
 
 
 
 

Quel sport avez-vous pratiqué ?

 

 

Quel sport pratiquez-vous ?

 

 
 
 
 
 

Avez-vous une passion ?

Oui ·

Non ·

 

Laquelle ?

 

 
 
 
 
 

Faites vous ou avez-vous fait une collection ?

Oui ·

Non ·

 

Laquelle ?

 

 
 
 
 
 

Quel est le rêve que vous souhaiteriez réaliser ?

 

 
 
 
 
 

Soins de soi

 
 
 
 
 

Aimez-vous prendre soin de vous ?

Oui ·

Non ·

 
 
 
 
 

Esthéticienne

Oui ·

Non ·

 

Coiffeur

Oui ·

Non ·

 

Pédicure

Oui ·

Non ·

 

Massage

Oui ·

Non ·

 

Thalassothérapie

Oui ·

Non ·

 

Souhaits d'activités à la résidence

 
 
 
 

Comment imaginez-vous le déroulement d'une journée à la résidence ?

 

 

Que souhaiteriez-vous faire à la résidence ?

 

 
 
 
 
 

Propositions d'animations

 
 
 

gymnastique douce ·

pétanque ·

Belotte ·

 

Fléchettes ·

Cinéma ·

Danse ·

 

Théâtre ·

Cuisine ·

Rencontres avec des enfants ·

 

Ballades ·

Jeux de société ·

débat/discussion ·

 

tarot ·

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Goûts alimentaires

 
 
 
 
 

Vous êtes :

Plutôt salé ·

Plutôt sucré ·

 
 
 
 
 

Aliments préférés :

 

 

Aliments détestés :

 

 
 
 
 
 

Entrées préférées :

 

 

Plats préférés :

 

 

Desserts préférés :

 

 

Boissons préférées :

 

 
 
 
 
 

Allergies alimentaires

Oui ·

Non ·

 

Lesquelles ?

 

 
 
 
 
 

Régime alimentaire

Oui ·

Non ·

 

Lequel ?

 

 
 
 
 
 

Goûts vestimentaires

 
 
 
 
 

Quelle est votre couleur préférée en matière vestimentaire ?

 

 
 
 
 
 

Quel style vestimentaire préférez-vous ?

Original ·

Classique ·

 
 

Elégant ·

Décontracté ·

 
 
 
 
 

Pour les femmes :

Plutôt en jupe/robe ·

Plutôt en pantalon ·

 

Pour les hommes :

Chemise/pantalon ·

Polo/tee shirt/jean ·

 
 
 
 
 

Où achetez-vous vos vêtements ?

Supermarché ·

Catalogue ·

 
 

Boutiques de vêtements ·

Marchés ·

 
 

Achats par un proche ·

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Famille/Entourage/amis

 
 
 
 
 

Avez-vous de la visite à la résidence ?

oui ·

non ·

 

Selon quelle fréquence ?

Plusieurs fois par semaine ·

1 à 3 fois par mois ·

 
 

1 fois par mois ·

pas de visites ·

 
 
 
 
 

Qui vous rend visite ?

 

 
 
 
 
 

Lors des visites, vos proches :

déjeunent avec vous au restaurant ·

déjeunent avec vous dans votre appartement ·

 
 

ne viennent pas pour déjeuner ·

partent en promenade avec vous ·

 
 
 
 
 

Rendez-vous visite à vos proches ?

oui ·

non ·

 

A qui ?

 

 

Selon quelle fréquence ?

 

 

Que faîtes vous lors des visites ?

déjeuner ·

passer un moment ·

 
 

faire une activité ·

passer quelques jours ·

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Evaluation des besoins avec le résident

 
 
 
 
 

Au sein de la résidence, de quoi auriez-vous besoin pour réaliser votre projet de vie ?

 
 
 
 
 

Interventions extérieures

Pédicure

·

 
 

Coiffeur

·

 
 

Aide à la toilette

·

 
 

Orthophoniste

·

 
 

Aide ménagère

·

 
 

Infirmière

·

 
 

Kiné

·

 
 

Soins esthétiques

·

 
 

Autres :

 
 
 
 
 

Interventions internes

Suivi psychologique

·

 
 

Atelier mémoire

·

 
 

Evaluation cognitive

·

 
 

Distribution des médicaments par l'infirmière

·

 
 

Autres :

 
 
 
 

Remarques, autres :

 
 
 
 
 

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La Quadrature du Net