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Entretien réalisé par :
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Fonction :
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Date :
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Date entrée du résident
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Vie
sociale
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Situation familiale
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Marié ·
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Célibataire ·
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Veuf/veuve ·
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Depuis le :
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Enfants
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Filles ·
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Nombre :
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Garçons ·
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Nombre :
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Petits Enfants
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Filles ·
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Nombre :
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Garçons ·
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Nombre :
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Arrières petits-enfants
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Filles ·
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Nombre :
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Garçons ·
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Nombre :
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Relations avec la famille :
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Lieux de vie
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Ville du dernier lieu de vie :
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Département :
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Type habitat
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maison ·
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appartement ·
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Origine
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Ville de naissance
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Nationalité
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Ville d'enfance
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Ville d'adolescence
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Où avez-vous préféré habiter
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Profession
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Métier avant la retraite
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Autres professions
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Métier que vous auriez rêvé d'exercer
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Diplômes
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Entrée en résidence
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Choix d'entrée :
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le votre ·
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celui de la famille ·
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Pour quelles raisons êtes vous ici ?
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Problème médical ·
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Perte d'autonomie ·
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solitude ·
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perte du conjoint ·
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recherche de sécurité ·
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rassurer les proches ·
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Habitudes de vie et centres
d'intérêts
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Activités principales à la
retraite
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Promenades ·
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Bricolage ·
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Couture ·
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Chorale ·
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Rencontres amis ·
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Tricot ·
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Informatique ·
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Cuisine ·
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Lecture ·
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Télévision ·
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Voyages ·
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Jardinage ·
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Cinéma ·
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Mots-croisés ·
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Scrabble ·
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Foyer 3ème âge ·
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Gymnastique ·
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Aquagym ·
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Danse ·
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Pétanque ·
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Loto ·
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Jeu de cartes ·
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Lesquels?
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Sports ·
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Lesquels ?
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Bénévolat ·
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Lequel ?
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Autres :
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Centres d'intérêts
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Aimez-vous le cinéma ?
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Oui beaucoup ·
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Oui un peu ·
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Non ·
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Film préféré
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Acteur préféré
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Aimez-vous la musique ?
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Oui beaucoup ·
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Oui un peu·
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Non ·
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Quel genre de musique ?
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Chanteur préféré ?
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Chanson préférée ?
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Savez-vous lire ?
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Oui ·
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Non ·
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Aimez-vous lire ?
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Oui ·
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Non ·
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Savez-vous écrire ?
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Oui ·
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Non ·
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Aimez-vous écrire ?
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Oui ·
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Non ·
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Aimez-vous les voyages ?
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Oui ·
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Non ·
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Aimez-vous les jeux ?
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Oui ·
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Non ·
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Quels jeux ?
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Aimez-vous chanter ?
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Oui ·
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Non ·
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Aimez-vous le théâtre ?
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Oui ·
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Non ·
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Aimez-vous les sorties ?
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Oui ·
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Non ·
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Pour aller où ?
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Cinéma ·
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Promenades·
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Musée ·
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Visites ·
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Aimez-vous les activités artistiques ou manuelles ?
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Oui ·
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Non ·
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Quel sport avez-vous pratiqué ?
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Quel sport pratiquez-vous ?
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Avez-vous une passion ?
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Oui ·
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Non ·
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Laquelle ?
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Faites vous ou avez-vous fait une collection ?
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Oui ·
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Non ·
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Laquelle ?
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Quel est le rêve que vous souhaiteriez réaliser ?
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Soins de soi
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Aimez-vous prendre soin de vous ?
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Oui ·
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Non ·
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Esthéticienne
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Oui ·
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Non ·
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Coiffeur
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Oui ·
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Non ·
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Pédicure
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Oui ·
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Non ·
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Massage
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Oui ·
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Non ·
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Thalassothérapie
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Oui ·
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Non ·
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Souhaits d'activités à la
résidence
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Comment imaginez-vous le déroulement d'une journée
à la résidence ?
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Que souhaiteriez-vous faire à la résidence ?
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Propositions d'animations
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gymnastique douce ·
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pétanque ·
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Belotte ·
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Fléchettes ·
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Cinéma ·
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Danse ·
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Théâtre ·
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Cuisine ·
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Rencontres avec des enfants ·
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Ballades ·
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Jeux de société ·
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débat/discussion ·
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tarot ·
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Goûts alimentaires
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Vous êtes :
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Plutôt salé ·
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Plutôt sucré ·
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Aliments préférés :
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Aliments détestés :
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Entrées préférées :
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Plats préférés :
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Desserts préférés :
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Boissons préférées :
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Allergies alimentaires
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Oui ·
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Non ·
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Lesquelles ?
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Régime alimentaire
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Oui ·
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Non ·
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Lequel ?
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Goûts vestimentaires
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Quelle est votre couleur préférée en
matière vestimentaire ?
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Quel style vestimentaire préférez-vous ?
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Original ·
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Classique ·
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Elégant ·
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Décontracté ·
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Pour les femmes :
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Plutôt en jupe/robe ·
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Plutôt en pantalon ·
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Pour les hommes :
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Chemise/pantalon ·
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Polo/tee shirt/jean ·
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Où achetez-vous vos vêtements ?
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Supermarché ·
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Catalogue ·
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Boutiques de vêtements ·
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Marchés ·
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Achats par un proche ·
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Famille/Entourage/amis
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Avez-vous de la visite à la résidence ?
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oui ·
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non ·
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Selon quelle fréquence ?
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Plusieurs fois par semaine ·
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1 à 3 fois par mois ·
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1 fois par mois ·
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pas de visites ·
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Qui vous rend visite ?
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Lors des visites, vos proches :
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déjeunent avec vous au restaurant ·
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déjeunent avec vous dans votre appartement ·
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ne viennent pas pour déjeuner ·
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partent en promenade avec vous ·
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Rendez-vous visite à vos proches ?
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oui ·
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non ·
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A qui ?
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Selon quelle fréquence ?
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Que faîtes vous lors des visites ?
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déjeuner ·
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passer un moment ·
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faire une activité ·
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passer quelques jours ·
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Evaluation des besoins avec le
résident
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Au sein de la résidence, de quoi auriez-vous besoin pour
réaliser votre projet de vie ?
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Interventions extérieures
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Pédicure
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·
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Coiffeur
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·
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Aide à la toilette
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·
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Orthophoniste
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·
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Aide ménagère
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·
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Infirmière
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·
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Kiné
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Soins esthétiques
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Autres :
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Interventions internes
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Suivi psychologique
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Atelier mémoire
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Evaluation cognitive
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Distribution des médicaments par l'infirmière
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Autres :
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Remarques, autres :
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