CHAPITRE II: CADRE THERIQUE
Toute recherche en sciences sociales exige
l'élaboration d'un cadre théorique. Ce dernier permet d'expliquer
la démarche scientifique à suivre dans la conception
(problématique, hypothèses de recherche,
opérationnalisation des concepts, cadre d'analyse).
Ce chapitre présente la synthèse de la
littérature sur les facteurs de la mortalité des enfants et sur
les théories explicatives de la baisse de la mortalité. Le cadre
conceptuel et les hypothèses de recherche sont également
exposés dans ce chapitre.
2.1. Revue de la littérature
Les travaux de recherche sur la mortalité des enfants
sont relativement abondants en Afrique. En faire une synthèse est utile
car elle guidera dans la définition des hypothèses, dans le choix
des variables pertinentes pour l'étude et dans la description des
mécanismes selon lesquels ces variables influencent la mortalité
des enfants en Afrique en général. Dans les paragraphes qui
suivent nous exposerons les facteurs de la mortalité des enfants qui ont
déjà fait l'objet d'étude par certains auteurs et les
différentes théories qui ont été
élaborées pour expliquer la baisse de la mortalité.
2.1.1 Facteurs de la mortalité des
enfants
La mortalité est un phénomène complexe
qui dépend d'une variété de facteurs, et les cadres
conceptuels élaborés pour tenter de les ordonner montrent la
diversité des chemins possibles. Les modèles explicatifs de la
mortalité des enfants distinguent, d'une part, les variables dites
intermédiaires (les caractéristiques de l'enfant, les
comportements procréateurs et les comportements en matière de
soins et de nutrition) qui agissent directement sur les chances de survie de
l'enfant et, de l'autre, les variables exogènes (économiques,
socioéconomiques, culturels et environnementaux) dont l'influence est
médiatisée par les variables intermédiaires (Mosley et
Chen, 1984).
Nous distinguons ici, les variables liées à la
mère des variables liées à l'enfant et des variables
contextuelles. Nous présentons ci-dessous les relations
générales entre ces variables et la mortalité des enfants
rencontrées dans la littérature.
a) Variables liées à la
mère
a1) Comportements de la mère en matière de
soins
Selon l'OMS, la manière dont la famille contribue
à l'amélioration de la santé des enfants constitue ce
qu'on appelle « les principales pratiques familiales ». Les
comportements des mères en matière de soins de santé
regroupent les pratiques en matière de la qualité des soins et de
la qualité de la nutrition qui peuvent favoriser la croissance physique
et le développement mental et prévenir la maladie. Par exemple
lorsqu'un enfant est malade, sa mère doit se rendre compte qu'il y a un
problème, dispenser les premiers soins, présenter l'enfant
à un personnel de santé, élaborer avec celui-ci une ligne
de conduite appropriée. Ces pratiques de la mère sont souvent
ignorées, ce qui entraîne des décès chez les
enfants.
a11) Qualité des soins
Les soins apportés à l'enfant commencent depuis
la conception (les soins prénatals) jusqu'à après la
naissance (les soins postnatals). La grossesse et l'accouchement constituent
des périodes à risque pour la femme et l'enfant à
naître. Ces risques peuvent être maîtrisés par des
mesures de surveillance prénatale, une assistance qualifiée au
moment de l'accouchement et de suites de couches. Les soins prénatals,
l'assistance à l'accouchement et les soins postnatals réduisent
significativement le risque de décès des enfants (les
décès néonatals en particulier) du fait que s'ils sont
détectés à temps, les soins accordés pendant ces
phases permettent d'éliminer ou de diminuer leur impact sur
l'état de santé de la mère et de l'enfant.
· Visites prénatales
Durant les premières années de vie, la
santé de l'enfant dépend des conditions de grossesse; le
régime de la mère pendant sa grossesse est important pour la
santé de l'enfant. Les affections telles que le paludisme,
l'anémie (causes déterminantes du faible poids de l'enfant
à la naissance) sont facilement dépistées et
traitées lors des visites prénatales. Lors de ces visites, on
peut assurer l'immunisation de la mère contre le tétanos et
fournir des suppléments nutritionnels à la femme
présentant des signes de malnutrition (Dackam, 1987).
Selon Grenier et Gold (1986, cité par Harouna, 1998),
à travers le cordon ombilical, la mère transmet au foetus
certaines substances immunitaires au moment de la grossesse. La
sécrétion de la plupart de ces substances est assurée par
la qualité de son alimentation et
l'administration de certains produits médicaux pendant
la grossesse. Au fur et à mesure que la grossesse avance, l'organisme de
la mère s'affaiblit et la sécrétion des substances
immunitaires baisse en quantité et en qualité. Le suivi
médical de la grossesse permet de pallier ces insuffisances et de
maintenir la sécrétion à un niveau constant et
nécessaire pour la protection future du nouveau né.
· Vaccination antitétanique
La vaccination antitétanique vise à immuniser
les mères contre le tétanos et surtout à prévenir
le tétanos qui menace les enfants nés à domicile sans
précaution d'asepsie en particulier. Le nombre de doses de vaccins
antitétaniques et le respect du calendrier de la vaccination ont une
influence sur la protection du foetus et du nouveau-né. Ils permettent
de réduire la part des facteurs endogènes dans la
mortalité des enfants. Pour une protection complète, une femme
enceinte devrait recevoir deux doses de vaccin. Dans une étude
menée en Inde, Venkatacharya et Tesfay (1986) ont constaté que
les décès néonatals attribuables au tétanos par
exemple représentent 60% de tous les décès de cet
âge. Une autre étude menée au Sénégal par
Leroy et Garenne (1989) a montré que le tétanos était
responsable de 31% des décès néonatals entre 1983 et
1986.
· Lieu et assistance à
l'accouchement
Plusieurs études, notamment celles menée par
Venkatacharya et Tesfay en 1986 en Inde et par Desgrées Du Loû en
1996 au Sénégal montrent que la mortalité néonatale
diminue lorsque la mère sont assistées par des sages femmes ou
des agents médicaux compétents au moment de l'accouchement. Ces
mêmes constats ont été faits au Sénégal par
Garenne et Leroy (1989). Parmi les avantages d'un accouchement en milieu
médical, on peut relever les conseils pratiques donnés à
la femme pendant le travail pour assurer un meilleur accouchement, la
réduction au minimum du risque de contamination de l'enfant, par le
tétanos par exemple, au cours du travail à travers
l'administration des soins adéquats et de l'accouchement. Selon Grenier
et Gold (1986), l'enfant court un risque très élevé
d'infection par les maladies telles que le tétanos au moment du passage
dans la filière génitale maternelle. Des soins particuliers sont
administrés contre ces types d'infections pour les accouchements qui ont
eu lieu dans les centres de santé. Le personnel de santé
administre les premiers soins médicaux postnatals à l'enfant qui
sont très déterminants pour l'état de santé de
l'enfant.
· Vaccination de l'enfant
Après leur naissance, les enfants doivent
bénéficier de soins qui permettront de préserver leur
santé contre un certain nombre de maladies. Cette préservation se
fait sous forme de vaccination. En effet, l'OMS recommande un programme
élargi d'immunisation des enfants avant leur premier anniversaire contre
les différentes maladies de l'enfance. Ce programme recommande
essentiellement la vaccination contre la rougeole, la poliomyélite, la
diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la tuberculose dans des
pays comme le Burkina Faso.
On observe une relation négative entre la vaccination
et la mortalité des enfants. Aux enfants ayant reçu des
vaccinations correspond un faible risque de décès. Une
étude réalisée au Sénégal sur l'impact de la
vaccination a montré que la vaccination contre la rougeole est
très indiquée pour la survie de l'enfant; elle souligne que la
réduction de la mortalité entre six mois et trois ans du fait de
la vaccination contre la rougeole serait de 30,9% (Garenne; Cantrelle, 1985
cité par Dackam, 1987). Dans une autre étude de Desgrées
Du Loû dans la zone rurale de Bandafassi au Sénégal, il a
été relevé le rôle déterminant qu'a pu jouer
le Programme Elargi de Vaccination dans les régions du
Sénégal éloignées de la capitale et pauvres en
équipements sanitaires. Dans cette dernière étude, non
seulement la mortalité des enfants a baissé brutalement dans la
zone étudiée après l'introduction des vaccinations mais en
plus la poursuite de la baisse a été étroitement
liée au niveau de couverture vaccinale.
a12) Qualité de la nutrition
La nutrition est un élément très
important pour préserver les maladie et les décès chez les
enfants dans les pays en développement. En matière de nutrition,
l'information la plus disponible concerne la malnutrition des jeunes enfants.
Celle-ci contribue pour plus d'un tiers à la mortalité infantile
et juvénile dans de nombreux pays africains (Banque Mondiale 1994) et
pour 20 à 80% à la mortalité maternelle.
· Allaitement de l'enfant
Parmi les mesures concernant la préservation de la
santé du nouveau-né, l'allaitement maternel est probablement le
plus universellement encouragé. Il est aussi celui dont
l'évolution pourrait remettre en cause la santé des mères
et des enfants. L'effet positif de l'allaitement sur la survie des enfants
n'est plus à démontrer et constitue l'argument sur lequel on se
base pour organiser la lutte contre la tendance à le remplacer par une
alimentation
artificielle. En effet, le lait maternel
secrété par la mère pendant les premiers jours qui suivent
la naissance de l'enfant protège le nourrisson contre les infections les
plus courantes surtout celles des appareils respiratoires et digestifs (Akoto,
1993). Un bébé alimenté avec le lait maternel est moins
souvent malade et de moins en moins malnutri qu'un bébé nourri au
biberon avec d'autres aliments. Dans une collectivité pauvre, un enfant
de moins de six mois nourri au biberon court 3 fois plus de risque de mourir
qu'un enfant nourri au sein. Le mode d'allaitement et la durée
d'allaitement contribuent à la mortalité des enfants à
travers la prédisposition de l'enfant aux risques d'infection et de
malnutrition (Dackam, 1987). Le sevrage partiel ayant lieu avant quatre mois ou
après six mois peut augmenter le risque de décès des
enfants. Après six mois, le lait maternel seul ne suffit plus pour
assurer une nutrition adéquate (Akoto, 1990).
· Aliments de complément
L'OMS recommande que tous les enfants de 4-6 mois
reçoivent des aliments de complément en plus du lait maternel
car, à ce âge, le lait maternel n'est plus suffisant à lui
seul pour couvrir les besoins nutritionnels de l'enfant pour lui assurer une
croissance optimale. Pour la mère n'ayant pas la possibilité
d'allaiter exclusivement ses enfants au sein, l'allaitement mixte permet de
prolonger la plupart des bénéfices de l'allaitement maternel.
D'un autre côté, c'est au moment du sevrage que l'enfant risque de
ne plus se trouver dans des conditions nutritionnelles et sanitaires optimales.
Lorsque l'alimentation de complément est pauvre, l'enfant est
exposé à des risques élevés d'infection. La sous
nutrition et la malnutrition affectent le système immunitaire et
engendre le marasme et le kwashiorkor (Harouna, 1998). Ces derniers s'associent
à un déficit immunitaire pour rendre l'enfant
particulièrement sensible à certaines maladies infectieuses et
parasitaires comme la rougeole.
a2) Caractéristiques d'identification
sociale
Les caractéristiques d'identification sociale de la
mère sont l'ensemble des caractéristiques et des conditions qui
déterminent et modulent à des degrés divers les valeurs,
les normes et les comportements propres à celle-ci. Ce sont des
variables qui affectent la mortalité à travers les variables
intermédiaires.
· Age de la mère à
l'accouchement
La procréation précoce ou tardive influe
négativement sur la survie de l'enfant. En effet, les études sur
les facteurs de la mortalité infantile et juvénile montre une
corrélation entre l'âge de la mère à l'accouchement
et le niveau de la mortalité des enfants. Le risque de
décès des enfants nés des femmes âgées de
moins de 20 ans ou de plus de 35 ans est relativement plus élevé
que celui des enfants nés des mères des autres groupes
d'âges (Akoto et Hill, 1988). A Bamako (Mali) et Bobo-Dioulasso (Burkina
Faso), ce risque est de 45% plus élevé chez les enfants
nés des mères âgées de moins de 18 ans, de 15% plus
élevé chez ceux des mères âgées de 18-20 ans
par rapport à celui des enfants nés des mères
âgées de 20 à 34 ans (Legrand et Mbacké, 1992,
cité par Rakotodrabé, 1996).
Le risque de décès infantile et juvénile
est lié à l'âge de la mère à l'accouchement
pour des raisons physiologiques et comportementales. En général,
les femmes qui accouchent très jeunes au moment où leur propre
développement n'est pas encore achevé, ont plus de chance de
mettre au monde un enfant de faible poids, ce qui augmente son risque de
décès (Akoto et Hill, 1988). Ces femmes ne sont pas
expérimentées et peuvent avoir des comportements
inappropriés en matière de soins et de nutrition (en cas de non
assistance) pour les enfants ce qui augmenterait le risque de
décès (Legrand et Mbacké, 1992, cité par
Rakotodrabé, 1996). En ce qui concerne les femmes ayant un âge
élevé (35 ans et plus), elles courent des risques divers (fausses
couches, malformation congénitale) liés au vieillissement
(syndrome d'épuisement maternel) et peuvent connaître des
difficultés d'allaitement pour le dernier-né, ce qui diminue sa
"protection maternelle" (Akoto, 1985). En outre, ces femmes sont plus sensibles
aux maladies telles que le diabète ou l'hypertension, maladies qui
affectent la santé de l'enfant (Echarri, 1994).
· Instruction de la mère
L'éducation de la mère est de première
importance. Elle a des conséquences sociales profondes. Elle fournit
à la femme un large réseau social, de nouveaux groupes de
référence, des modèles d'autorité et une plus
grande identification au monde moderne (Tabutin, 1992). Ainsi l'instruction de
la mère est sans doute une des variables auxquelles les auteurs se sont
le plus intéressé dans l'analyse des déterminants de la
mortalité des enfants. Plusieurs études empiriques ont mis en
évidence le rôle de l'instruction de la mère sur les
chances de survie de leurs enfants dans toutes les grandes régions du
monde (Banza, 1998). Elle influence la mortalité infantile à
travers la conscientisation à l'importance de l'hygiène
individuelle et
collective et des soins médicaux qui, à son
tour, influence la fréquence des consultations prénatales (Akoto,
1985). L'instruction de la mère peut en même temps refléter
le niveau économique du ménage et agir a travers celui-ci, tout
comme elle peut représenter une rupture avec la tradition (croyances sur
la pratique contraceptive, tabous et régimes alimentaires, recours aux
sages femmes traditionnelles...) qui agit négativement sur la survie de
l'enfant (Akoto, 1985).
· Activité économique de la
mère
La relation entre l'activité économique de la
femme et la mortalité des enfants dépend de la nature et des
conditions de travail. Par exemple, quand la femme travaille hors de la maison,
l'enfant est le plus souvent confié à d'autres membres de la
famille ou à des frères et soeurs. Certains auteurs ont
pensé que l'activité économique de la mère
réduit le temps nécessaire aux soins de l'enfant. Mais une
activité rémunérée de la mère peut
constituer une source de revenu supplémentaire pour le ménage ou
pour la femme, nécessaire à l'achat des biens et services
relatifs aux soins de santé. En effet, l'occupation de la femme peut
influencer la mortalité des enfants à travers l'alimentation des
jeunes enfants (allaitement, sevrage) ou l'attention et les soins qui leurs
sont accordés (Akoto et Tabutin, 1987, Noumbissi, 1993). Dans une
étude des Nations Unies (1985), faite sur six pays africains, dans
quatre pays sur six, l'activité de la mère semblait plus nuisible
à l'enfant que sa non-activité. Mais cela dépendait du
type d'activité, puisque les travailleuses familiales
présentaient presque partout une nette surmortalité, alors que
les mères se déclarant "employées" avaient un gros
avantage par rapport aux non-actives ou à celles exerçant
d'autres activités (Nations Unies, 1985 cité par Akoto et
Tabutin, 1987).
b) Variables liées à l'enfant
· Sexe de l'enfant
Le Burkina est un pays où la procréation est
valorisée et ce, quel que soit le sexe du nouveau-né. Au moment
où dans les pays développés la surmortalité
féminine a disparu à tous les âges, toute
surmortalité féminine observée est en soi un signe de
différence ou de discrimination entre les deux sexes. En effet, la
recherche des différences de mortalité selon le sexe a
montré que le désavantage féminin à partir de
l'âge d'un an, des jeunes filles pendant la période de
puberté, et des femmes aux âges de reproduction qui a
caractérisé l'ensemble des pays de l'Europe dans le passé,
n'a complètement disparu que vers les années 1920. Ce
même désavantage féminin est encore
présent dans de nombreux pays en voie de développement en
particulier chez les petites filles (1-4 ans) ou aux âges de
reproduction.
Toutefois, dans la plupart des pays on observe une
surmortalité infantile des personnes de sexe masculin (Dackam, 1987).
Dans les pays en développement la mortalité infantile masculine
est près de 16% plus élevée que celle des petites filles
(Rustein, 1984 cité par Dackam, 19987). Akoto (1985) a noté que
les garçons sont plus vulnérables à la naissance alors
qu'une fois les premiers mois franchis, la résistance des enfants aux
agressions extérieurs dépend en grande partie du comportement
social à l'égard des garçons et filles.
Au Burkina Faso la surmortalité des petites filles et
des jeunes filles peut s'expliquer à la fois par la
préférence accordée aux garçons dans la culture
burkinabé (la culture mooga par exemple) et par un mode de socialisation
sexuellement différencié entre garçons et filles les
préparant à assumer les statuts qui leur sont destinés.
Certes, ce mode est encore plus accentué dans le milieu rural que dans
le milieu urbain mais il subsiste encore (CONAPO, 2000).
· Rang de naissance
Beaucoup d'études montrent qu'il existe une relation
étroite entre le risque de décès avant le premier
anniversaire et/ou le cinquième anniversaire de l'enfant et le rang de
naissance de celui-ci. Le rang de naissance de l'enfant influe sur la
mortalité des enfants de façon similaire à l'âge de
la mère à l'accouchement. Les enfants de rang 1 courent un risque
de mortalité plus élevé. Ce risque diminue pour les
enfants de rang 2 et 3, et commence à s'accroître pour les enfants
de rang 4 et plus.
Les différents auteurs ne donnent pas clairement les
raisons qui sont à la base de cette relation, mais ils admettent en
général qu'elle résulte d'une combinaison de facteurs
d'ordre physiologique et comportemental.
Notons qu'il existe une forte interaction entre l'âge de
la mère à l'accouchement et le rang de naissance: en Afrique, la
précocité du premier mariage, et partant, de la première
naissance rend les enfants de rang 1 plus exposés à
l'insuffisance pondérale ou au prématuré (Venkatacharya et
Teklu, 1986 cité par Mudubu, 1996). Ces enfants soufrent aussi bien de
l'immaturité biologique de la mère au moment de l'accouchement
que de la non-maîtrise par les mères des techniques en
matière de soins et de nutrition à apporter aux
nouveau-nés.
Quant aux enfants de rang élevé, ils subissent
les conséquences d'un état de santé médiocre de la
mère (épuisement maternel provoqué par les grossesses
successives) (Akoto, 1985). De même le rang de naissance
élevé correspond généralement à une famille
nombreuse, donc à un grand nombre d'enfant qui peuvent contribuer
à l'appauvrissement de cette famille. D'où les nouveaux
nés dans ces types de famille (famille nombreuse) sont exposés
à un risque de mortalité plus élevé que ceux
nés d'une famille réduite, toute chose étant égale
par ailleurs. En outre, pour une mère ayant eu une naissance de rang
élevé, il y a non seulement concurrence entre ce dernier et les
premiers concernant les soins, mais aussi, la mère à tendance
à se fier à son expérience en matière de soins, en
ce qui concerne le dernierné. Ce qui peut augmenter le risque de
mortalité des enfants (Rakotodrabé, 1996).
c) Variables liées au contexte
·
Milieu de résidence
Les plus notables divergences en matière de
mortalité se trouvent entre le milieu urbain et le milieu rural.
L'urbanisation et les conditions de vie qu'elle induit, constituent l'un des
facteurs essentiels de divergence en matière de mortalité. En
effet, dans toute analyse descriptive, on observe en général dans
le tiers monde actuel des niveaux de mortalité plus faible en milieu
urbain qu'en milieu rural, plus faible dans les grandes villes que dans les
villes moyennes (Hobcraft et al, 1984 cité par Akoto et Tabutin,
1987).
De même Evina (1990) affirme que « dans la
plupart des analyses univariées des phénomènes
démographiques tels que la fécondité et la
mortalité, on observe en général des niveaux plus faibles
en milieu urbain qu'en milieu rural ». Ces résultats ne sont
guère surprenants, dans la mesure où dans la plupart des pays en
voie de développement, le milieu urbain et le milieu rural sont
totalement différents, voir même opposés en ce qui concerne
les modes de vie, les types d'activités et les infrastructures sociales
de base (santé et éducation).
Dans une étude sur le Burkina Faso, Lachaud (2001)
souligne qu'il existe de fortes variations des taux de mortalité
infantile selon le milieu de résidence. En moyenne, le taux de
mortalité infantile est deux fois plus élevé en milieu
rural qu'à Ouagadougou la capitale. On peut faire les mêmes
observations pour le taux de mortalité infanto-juvénile bien que
les écarts entre la capitale et le milieu rural soient moins
marqués.
En définitive, et les analyses explicatives le
confirment bien, la variable "milieu de résidence" demeure une
variable-clé dans l'étude de la mortalité des enfants
(Akoto et Tabutin, 19987). Au Sénégal la situation peut
être extrême, c'est la variable la plus discriminante parmi toutes
les variables socio-économiques envisagées (Cantrelle et al, 1986
cité par Akoto et Tabutin, 1987).
· Région de résidence
La variation de la mortalité selon la région de
résidence résulte des effets combinés des
différences dans les conditions climatiques, démographiques,
géographiques, socioéconomiques et sociales (rythme de
vaccination, manque d'infrastructures et absence de personnel, manque de
médicaments et des ressources alimentaires).
Akoto et Tabutin (1987) souligne que les quelques analyses
explicatives menées au niveau national en Afrique sub-saharienne (sur le
Sénégal et le Kenya par exemple) dégagent toutes
l'importance de la variable "région de résidence" parmi les
variables "explicatives" de la mortalité des enfants. En termes de
politiques d'action et de planification sanitaire, c'est évidemment un
résultat important. Les changements de répartition
géographique de la population doivent ainsi être pris en compte
dans l'effet de la dynamique de la population sur les besoins de santé.
Si certaines régions croissent plus rapidement que d'autres en raison
d'une croissance naturelle plus rapide ou de l'immigration, ce
phénomène affectera clairement la répartition
géographique des besoins de services sanitaires et doit être pris
en compte dans la politique de la santé.
2.1.2. Théories de la baisse de la
mortalité
Dans la littérature, plusieurs théories ont
été proposées pour aider à comprendre les raisons
qui sont à la base de la baisse de la mortalité. Plusieurs
auteurs ont eu à développer des théories explicatives de
cette baisse.
D'après la synthèse développée par
Vallin (1989), la théorie initiale et dominante jusqu'à la fin
des années soixante met en avant le rôle majeur des technologies
sanitaires, en déniant toute importance dans la diminution de la
mortalité à la croissance économique et à la
progression des revenus individuels. Une deuxième théorie s'est
située dans une perspective rigoureusement inverse en affirmant que
seule l'élévation du niveau de vie pouvait déterminer une
diminution de la mortalité ; le modèle le plus achevé de
cette théorie se trouvant
développé par certains auteurs instituant les
progrès dans l'alimentation comme source essentielle de l'augmentation
de l'espérance de vie. Une autre théorie qui soutient fortement
l'impact des changements d'ordre socio-culturel a été
également développée. Le radicalisme de ces thèses
est apparu dépassé dès les années 1980, et
l'articulation de plusieurs facteurs est devenue l'idée dominante et
inspiratrice de nombreux travaux où se trouvent
privilégiées certaines variables clés (revenu,
alimentation, instruction, développement de la santé publique,
transfert technologique, urbanisation).
a) Technologie sanitaire ou révolution de la
médecine
Depuis la mise au point des médicaments
antibactériens et des nouveaux vaccins, la médecine s'est
dotée de moyens qui ont permis de lutter efficacement contre la plupart
des maladies transmissibles. Ainsi la victoire sur la variole est aujourd'hui
totale, et grâce, dans une large mesure, au programme Elargi de
Vaccination (PEV) lancé conjointement par l'OMS et l'UNICEF environ 50%
des enfants du monde entier sont désormais vaccinés contre les
principales maladies infectieuses. Grâce aux insecticides, le paludisme a
pu être marginalisé dans un certain nombre de pays. Des
progrès ont été aussi réalisés grâce
à des mesures curatives telles que la réhydratation par voie
orale, qui permet de sauver les malades atteints d'affections
diarrhéiques.
Dans les pays en développement, l'importation des
médicaments et des antibiotiques en particulier, les campagnes
d'éradication de quelques endémies (paludisme, variole,
rougeole), les programmes nationaux verticaux (Programmes Elargies de
Vaccination (PEV)) d'interventions et de contrôle des grandes maladies
vont être considérés comme facteurs essentiels de la baisse
de la mortalité. Jusqu'aux années 60, la thèse dominante
attribuait l'essentiel de la baisse de la mortalité dans les pays en
développement à la révolution de la médecine. A ce
sujet Tabutin (1995, p.272) note:
« Des organismes internationaux et bien de
scientifiques accorderont une grande confiance à ces programmes de
santé publique, en démontrant notamment qu'il n'est guère
de relation entre les déclins de mortalité et les rythmes de
croissance économique ou d'augmentation du niveau de vie; en
résumé, la mortalité baisse- et baissera- quelle que soit
la situation économique et sociale ».
Même dans les pays développés, la mise au
point des techniques de prévention ou de traitement
particulièrement efficaces et relativement peu couteux a conduit
à imaginer que la baisse de la mortalité a été
réalisée indépendamment du développement
économique et social.
Des recherches récentes relativisent le rôle de
la technologie sanitaire dans le tiers monde. Par exemple Preston (cité
par Younoussi, 1997) l'estime à 50% pour l'ensemble du tiers monde.
Par ailleurs, Mosley (1985, p.122, cité par Younoussi,
1997) écrivait : « La stagnation récente de la
diminution de la mortalité à des niveaux assez bas de
l'espérance de vie incite à revoir la thèse de la
prédominance de la technique médicale dans la diminution de la
mortalité. »
Dans presque tous les pays, on note une surmortalité
rurale par rapport au milieu urbain. Il est donc certain que des pays ont su
mieux tirer parti des moyens offerts par la médecine moderne. Ceci
montre clairement que l'incidence des progrès de la médecine sur
la santé dépend aussi d'autres facteurs tels que le
progrès de la scolarisation et le développement
économique.
b) Développement économique
Les défenseurs de la théorie du "
développement économique" rangent de ce côté tout ce
qui a trait aux facteurs économiques, notamment le revenu qui permet aux
individus et aux ménages d'acquérir les biens et services
favorisant la santé (nourriture, soins de santé, logements,
etc.). Certains auteurs, considérant la relation mortalité-niveau
de vie très importante, sont arrivés à considérer
les indices de mortalité infantile et juvénile ou
infantojuvénile comme indicateurs de niveau de développement
économique et social.
Sur un échantillon de 58 pays en développement,
une hausse du revenu par habitant de 10% réduit les taux de
mortalité infantile et juvénile dans une proportion allant de 2
à 3,5% et allonge l'espérance de vie d'un an (Banque Mondiale,
1995). Mais depuis le début des années 1970, on assiste à
un ralentissement du déclin de la mortalité dans les pays du
tiers monde notamment en Afrique Subsaharienne qui n'ont que entre 56 et 43 ans
de vie moyenne (Tabutin, 1995).
Dans la grande partie des pays en développement, le
niveau de vie des populations stagne parfois et baisse le plus souvent depuis
une quinzaine d'années. La pauvreté rurale et
de nos jour urbaine, s'étend considérablement.
Le budget de consommation des ménages est en baisse et l'alimentation
d'une bonne partie de la population se dégrade. En définitive,
loin de disparaitre la malnutrition (considérée comme cause et
conséquence morbidités infectieuses et parasitaires chez les
enfants) est toujours là. Tant pour le passé occidentale que pour
le tiers monde aujourd'hui ce facteur est d'une importance considérable
pour la santé.
c) Amélioration de l'état
nutritionnel
Les tenants de cette approche pensent que l'accroissement du
niveau de vie qui permet une amélioration de l'alimentation des
individus et donc de la diminution de leur risque aux infections, conduit
à la baisse de la mortalité. C'est donc une théorie
basée essentiellement sur l'économie qui n'accorde pas
d'importance aux facteurs médicaux. Dans les pays du tiers monde et
particulièrement en Afrique au Sud du Sahara, on a souvent
considéré que la forte mortalité qui sévit
était essentiellement due à la malnutrition des enfants qui
affaiblit leur système immunitaire (Desgrées Du Loû, 1996).
La malnutrition favorise les infections qui elles-mêmes aggravent la
malnutrition et c'est la synergie des deux causes qui conduirait à la
mort. Cette théorie a eu le mérite de "réveiller" tant les
chercheurs travaillant sur les déterminants de la mortalité que
les décideurs politique qui croyaient fermement à la suffisance
de l'action médicale (vaccination).
d) Culture et comportement en matière de
santé
Les préjugés sociaux, en particulier la
disparition des éléments de comportement traditionnel
préjudiciable à la santé (discrimination selon le sexe
dans le traitement des enfants, résistance traditionnelle à
utiliser les moyens de la médecine moderne...) jouent un rôle
déterminant dans la baisse de la mortalité. C'est ce qui justifie
le fait que plusieurs chercheurs ont tenté de dissocier les facteurs
culturels et sociologiques des facteurs essentiellement économiques.
L'étude de la mortalité infantile et
juvénile selon l'accès différentiel aux services de
santé et au revenu requiert la prise en compte de chaque
catégorie sociale. Pour chacune d'elles l'accès peut être
considérer sous trois aspects : institutionnel (ou juridique),
matériel et culturel.
Il peut exister des services de santé dans une
région sans que les différentes couches de la population les
utilisent de la même façon et avec la même intensité.
VIMARD (1980)
montre qu'au Togo, une ethnie située à plus
d'une heure de marche d'un dispensaire a plus recours à ce dernier pour
les soins préventifs et curatifs qu'une autre située à
proximité. Ceci montre que la distance physique ou matérielle qui
sépare la population des services de santé est beaucoup moins
importante que la distance culturelle. Pour certains des tenants de cette
approche, l'éducation en matière de santé, les changements
en matière d'hygiène personnelle et collective ont
été nettement plus importants que le revenu ou l'alimentation.
Actuellement, la démarche de la plupart des auteurs
s'inscrit dans le cadre d'une reconnaissance de la multiplicité et de la
complexité des facteurs qui entrent en jeu dans la détermination
du niveau de la mortalité.
2.2. Cadre conceptuel
Les études sur la mortalité des enfants montrent
que l'Afrique au Sud du Sahara forme un ensemble à la fois
homogène et varié. La région présente une
homogénéité relative, caractérisée par une
forte mortalité infantile et juvénile. Un autre point commun
à tous ces pays est leur appartenance au groupe des pays
sous-développés. Du fait cependant de sa diversité
géographique et de son morcellement politique, l'Afrique subsaharienne
est très diversifiée, notamment sur le plan humain et culturel,
entraînant ainsi des variations importantes des déterminants
(écologiques, économiques, sociaux et culturels) de la
mortalité des enfants. Malgré l'existence de nombreuses
études sur les facteurs de la mortalité des enfants dans cette
partie du monde, il y a des lacunes à combler dans la connaissance de
ces facteurs. Les contextes politique, socio-économique et culturel
n'étant pas les mêmes dans tous les pays, l'influence de chaque
facteur sur la mortalité des enfants peut varier d'un pays à
l'autre. Le phénomène ne se manifeste pas avec la même
ampleur d'un pays à un autre et, au sein d'un même pays, les
disparités sont constatées entre les différentes couches
sociales (Dackam, 1987). Une analyse spécifique sur chaque pays
s'avère ainsi indispensable.
Au Burkina Faso, l'exploitation des données issues de
l'enquête démographique et de santé réalisée
en 2003 (EDSBF-III) a montré un taux de mortalité infantile et
juvénile relativement élevé (EDSBF-III relève un
taux de mortalité infantile de 81%o et un taux de mortalité
infanto-juvénile de 195%o). Les données disponibles montrent que
la mortalité infantile connaît une tendance à la baisse
depuis les années 1960 (le taux de mortalité infantile (TMI) est
passé de 182%o en 1960-61 à 107%o en 1996 et à 81%o en
2003). En dépit de cette baisse le niveau reste encore très
élevé.
La mortalité dépend d'une variété
de facteurs aussi bien économiques, politiques, et sanitaires que
sociaux, culturels et biologiques. Nombre de cadres analytiques essayent de
classer et de relier les types de variables selon leur nature (sociale,
économique, environnementale, biologique, etc.) ou selon le niveau
d'analyse (macro, méso et micro). Beaucoup ont un point commun. Ils
partent du niveau le plus macro-sociétal (politique, économie,
développement, etc.) avant de passer par une série de variables
intermédiaires et d'arriver à la morbidité et la
mortalité. Mais les chemins (variables intermédiaires) varient en
fonction de la mortalité privilégiée (infantile,
juvénile, tous âges), des contextes étudiés, et
aussi des mécanismes ou des variables privilégiées par le
chercheur, enfin en fonction du niveau d'analyse retenue (on va d'approches
globales à des analyses de risques purement individuels) (Tabutin,
1976).
Pendant longtemps, dans la recherche des facteurs explicatifs
du déclin de la mortalité (au niveau macro), on s'est
limité à la dichotomie « développement
économique et politique de santé » ; récemment, on
s'est intéressé à des éléments plus
culturels. Actuellement, on est à la recherche, d'une vision
multisectorielle évitant tout cloisonnement entre la démographie,
l'épidémiologie, la médecine ou la sociologie
médicale et ce en encourageant la réflexion interdisciplinaire et
intersectorielle sur la causalité du phénomène.
En effet, différents courants explicatifs ont
été développés pour l'explication du déclin
de la mortalité. On distingue quatre grands courants: le courant
médico-technologique, le courant économique, le courant
nutritionnel, et enfin le courant socioculturel. Ces courants montrent
l'évolution de la connaissance des déterminants de la baisse de
la mortalité et les expériences vécues. Ces divers
courants vont et viennent dans le temps et dans l'espace. Certains dominants
à une époque ne le sont plus à une autre, d'autres
émergent pour quelque temps, puis disparaissent avant, peut-être,
de renaître. Tabutin ne disait-il pas en 1992 que:
«Une chose est certaine: la relation simple et le
facteur unicausal ne sont plus de mise; l'interdépendance entre
l'économique, le social, le sanitaire et le culturel s'impose dans les
faits et dans la réflexion, l'approche systémique devient une
nécessité».
Le cadre conceptuel adopté pour cette étude
s'inspire de celui de Barbieri (1991). Il se présente
schématiquement comme à la figure 2.1.
Le contexte socio-sanitaire influence les
caractéristiques d'identification sociale de la mère. Il
détermine non seulement la disponibilité des soins
médicaux adéquats, mais agit également sur les
comportements des mères en matière d'utilisation des services de
santé.
En ce qui concerne les caractéristiques
d'identification sociale et les comportements de mères, ils
déterminent les représentations sociales de la santé ainsi
que les moyens nécessaires des services médicaux. Ils agissent
ainsi sur le suivi médical de la grossesse, de l'accouchement et de
l'enfant et impriment à la mère son comportement nutritionnel.
2.2.1 Hypothèses a) Hypothèse
générale
Nous postulons que la baisse de la mortalité infantile
au Burkina Faso découle de l'amélioration des pratiques des soins
préventifs et des pratiques nutritionnelles que les femmes adoptent
pendant la première année de vie de l'enfant.
Mortalité
infantile
Comportements des mères en
matière de soins de
santé
Contexte socio-sanitaire
Pratiques préventives et
curatives en matière
de
soins santé
Caractéristiques individuelles
d'identification
sociale de la
mère
Figure 2.1 : Schéma conceptuel de l'étude
b) Hypothèses spécifiques
Les hypothèses simples suivantes découlant de
l'hypothèse sont testées:
H1: La baisse de la mortalité infantile découle
d'une amélioration des soins prénataux et d'accouchement. On
s'attend à ce que les enfants nés de mères ayant
effectué un suivi médical régulier au cours de la
grossesse, ayant été assisté à l'accouchement
courent moins de risque de mourir avant leur premier anniversaire que les
autres.
H2: Plus la mère adopte un comportement nutritionnel
adéquat, plus élevée est la
probabilité de survie entre la naissance et le premier
anniversaire de son enfant. On s'attend à ce que :
- les mères allaitant leurs enfants exclusivement au sein
durant les six premiers mois de vie connaissent un risque de mortalité
de leurs progénitures moins élevé que les autres.
- les enfants ayant un poids moyen à la naissance courent
moins de risque de décéder avant le premier anniversaire que les
autres.
H3: Plus les enfants bénéficient des doses
normales de vaccination, moins ils courent le risque de mourir avant leur
premier anniversaire.
2.2.2 Définition des concepts
Par souci de clarté, nous allons définir les
quelques concepts utilisés dans cette étude avant de
présenter les variables retenues.
a) Mortalité infantile
La mortalité infantile, encore appelée
mortalité de la première année de naissance, est l'action
de la mort sur une population depuis la naissance jusqu'au premier
anniversaire. Elle peut être décomposée en mortalité
néonatale ou mortalité du premier moi (entre 0 et 27 jours
révolus) et en mortalité post-néonatale (entre l moi et le
premier anniversaire). Elle sera mesurée par la variable DECE qui prend
la modalité 1 si l'enfant est décédé avant le
premier anniversaire et prend la modalité 0 si l'enfant a survécu
à cet âge. Il s'agit des enfants nés au cours des quatre
dernières années précédent l'année de la
date de l'enquête.
b) Les caractéristiques d'identification sociale
de la mère
Elles sont d'ordre économique (type d'activité
économique exercée, revenu) et socioculturels (appartenance
religieuse, groupe ethnique, niveau d'instruction). Ces caractéristiques
déterminent les pratiques de la mère en matière
d'hygiène, de santé, de procréation et à
l'égard de l'enfant.
c) Comportements des mères
Il s'agit des comportements en matière
d'hygiène et de santé. Ils désignent les attitudes des
mères face aux soins de santé pendant la grossesse et
l'accouchement et après l'accouchement.
d) Pratiques préventives en matière de
soins de santé
Les pratiques préventives en matière de soins de
santé désignent les visites prénatales, le lieu et
l'assistance à l'accouchement, la nutrition de la mère pendant la
grossesse et de l'enfant et la vaccination.
2.2.3 Variables utilisées dans
l'étude
a) Variable dépendante
La variable dépendante est le décès des
enfants de moins d'un an (la mortalité infantile). Il s'agit des enfants
nés au cours des quatre dernières années
précédent l'année de la date des différentes
enquêtes utilisées dans cette étude. La question relative
à l'état de survie de chaque enfant né vivant a permis de
distinguer les enfants survivants et ceux décédés. Pour
chaque enfant, l'âge au décès a été saisi.
b) Variables indépendantes
Les variables indépendantes sont celles qui rendent
compte des pratiques des mères en matière de soins
préventifs et des caractéristiques individuelles d'identification
sociale des mères.
Concernant les soins préventifs, nous avons retenu les
variables relatives aux consultations prénatales (durée de la
grossesse à la première consultation prénatale, nombre de
visites prénatales au cours de la grossesse, nombre d'injections
antitétaniques reçues au
cours de la grossesse), au lieu et à l'assistance
à l'accouchement, au poids de l'enfant à la naissance et aux
soins postnatals (nombre et type de vaccins reçus pour protéger
l'enfant contre les maladies) et à la durée d'allaitement au
sein.
En ce qui concerne les caractéristiques individuelles
d'indentification sociale de la mère (utilisées comme variables
de contrôle), cette étude retient l'âge, le niveau
d'instruction, et l'occupation. Afin de mieux déterminer l'impact du
milieu social environnant, nous avons retenu l'appartenance ethnique et
religieuse et le milieu de résidence de la mère.
Le cadre d'analyse Figure 2.7: Schéma
d'analyse de l'étude
Comportement en
matière de santé
vis-à-
vis de l'enfant
Vaccination
Poids de l'enfant à
la naissance
Comportement
nutritionnel de la
mère
Comportement nutritionnel vis-à-vis de l'enfant
Durée
d'allaitement
Suivi médical
de la grossesse
Décès infantile
Assistance à l'accouchement
Synthèse partielle
Dans ce chapitre nous avons passé en revue les
connaissances sur les facteurs de la mortalité des enfants et
également sur les théories explicatives de la baisse de la
mortalité. La littérature ayant trait à ces deux points
est relativement abondante. Cependant, cela n'est pas le cas en ce qui concerne
les facteurs explicatifs de la baisse de la mortalité des enfants. En se
référant à la revue de la littérature, nous avons
proposé un cadre conceptuel pour expliquer la baisse de la
mortalité infantile. A partir de ce cadre, nous avons posé
quelques hypothèses que nous tenterons de vérifier dans le
contexte particulier du Burkina Faso, a partir des données empiriques
des EDS réalisés en 1992, 1998 et 2003.
Avant de passer à la vérification proprement
dite des hypothèses, nous allons présenter dans le chapitre
suivant les données utilisées dans cette étude, en faire
une évaluation de la qualité et présenter en fin les
méthodes d'analyse qui seront mises en oeuvre dans cette
étude..
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