CHAPITRE Iv : COMMENTAIRE
I. Les caractéristiques
épidémiologiques :
1. Fréquence :
Durant notre étude, nous avons dénombré 386
cas d'hospitalisation dont 19 cas de péricardites, soit une
fréquence de 4,9%. Ce pourcentage montre la faible fréquence des
péricardites par rapport aux autres pathologies, mais cette
fréquence n'est pas négligeable compte tenu du pronostic vital
souvent en jeux en cas de tamponnade et de péricardite constrictive qui
sont découvertes le plus souvent au stade tardif.
Notre
résultat est inférieur à celui rapporté par
Bertrand et coll [46] qui ont trouvé une fréquence de 10% dans
une étude clinique et étiologique de 62 cas de
péricardites aigue à Abidjan. Selon la littérature, leur
fréquence varie entre 4 et 15 % [27] des pathologies
cardio-vasculaires.
2. L'Age:
Dans notre étude, l'âge moyen de nos patients
était de 42,47ans avec des extrêmes : 18ans et 80ans. Les
tranches d'âge les plus touchées étaient de (40-54) et
(25-39) ans avec respectivement 36,8% et31, 6% des cas.
Nos résultats sont proches de ceux de Aubert et coll[4]
en France en 2009 qui ont rapporté dans leur étude un âge
moyen de 53  17 ans et de BH MAIGA et Coll[9] au Mali en 2004 qui on évoque
dans leur étude un âge moyen de 30,46   15,27 ans.
Il s'agit en accord avec la littérature d'une
pathologie du sujet jeune.
3. Le sexe :
Il ressort de notr les
péricardites ont été plus fréquentes chez les
hommes, avec 12 cas, soit 63,16% alors que chez les femmes nous avons
noté 7 cas, soit 36,84% avec le sexe ratio de 1,71.
Cette observation est superposable à celle d'Aubert et
coll [4] en France qui ont rapporté dans leur série de 54
patients une prédominance masculine (31 hommes/23 femmes) avec un sexe
ratio de 1,35.
La plupart des auteurs africains ont noté une
prédominance masculine : BH Maiga et Coll [9] au MALI en 2004,
Benchekrount et Coll [6] en Tunisie en 2003, Mianfoutilaet coll[31] au
Congo-Brazzaville en 1996.
La prédominance masculine est classique sauf à
N'Djamena où Mouanodji et Coll [34] ont trouvé plus de femmes que
d'hommes.
4. Catégorie socioprofessionnelle :
Dans notre étude, des cas à catégorie
socioprofessionnelle ménagère ont été les plus
touchés (5 cas) soit 26,32%. Ils sont suivis des cas à
catégorie socioprofessionnelle cultivateur (4 cas) soit 21,05%, Puis des
cas à catégories socioprofessionnelles marchands (5 cas) et
ouvriers (5cas), soit 15,79% chacun. Nous ne possédons aucune
explication concernant le taux élevé chez les
ménagères et les cultivateurs.
II. Caractéristiques
cliniques :
1. Motifs de consultation :
La douleur thoracique a constitué l'essentiel des
motifs de consultation 17 cas, soit 89,5%. Elle est suivie de la dyspnée
15 cas, soit 78,9%.
Nos résultats sont identiques à ceux de BH Maiga
et coll [9] au Mali, qui ont évoqué que la douleur thoracique a
constitué l'essentiel des motifs de consultation dans leur série.
Par contre, plusieurs auteurs africains comme H.Reuter et coll
[17] en Afrique du sud en 2005, Bouakez et Coll [1]en Tunisie en 1999,
Mouanodji et Coll [34] au Tchad en 1996, Niakara et Coll [35] en 2001 ont
constaté dans leur étude que la fièvre associée
à douleur thoracique ont été l'essentiel des
symptômes amenant les malades à consulter dans leurs services.
2. Signes physiques :
La tachycardie a été le signe le plus
retrouvé (13 as) soit 68,4%, suivie de l'assourdissement des bruits du
coeur à l'auscultation 52, 6%, des signes droits 26,3% et du frottement
péricardique15, 79%.
Camposet coll Ont évoqué dans leur série
au Brésil en 2011 que les signes droits étaient présent
dans 67% des cas, l'assourdissement des bruits et le frottement
péricardique dans 50% des cas chacun. [11]
BH Maiga et Coll [9] ont trouvé l'assourdissement des
bruits du coeur dans 84,2% des cas et le frottement péricardique dans
53,95% des cas.
Cette observation explique d'une certaine manière la
diversité des étiologieset le stade évolutif que peuvent
avoir les péricardites.
III. Les caractéristiques para
cliniques :
1. La radiographie du thorax :
La radiographie de thorax face réalisée chez
tous nos patients, a révélé la présence d'une
cardiomégalie dans 94,7% des cas (18 cas), d'une opacité
pulmonaire dans 31,58%des cas (6 cas) et d'un épanchement pleural
associé dans 15,8%des cas (3 cas).
Nos résultats sont superposables à ceux de
nombreux auteurs africains comme : Yameogo et coll [2] au Burkina Faso en
2012, Bertrand et coll [8], Bouakez et coll[1] en Tunisie en 1999 qui ont
trouvé une prédominance de la cardiomégalie avec
épanchement pleural associé contrairement à BH Maiga et
coll [9] au Mali en 2005, qui n'ont enregistré aucun cas
d'épanchement pleural.
2. Electrocardiogramme :
L'électrocardiogramme était pathologique chez
tous les patients inclus dans notre étude. Une tachycardie sinusale et
un microvoltage ont été notés respectivement dans 36,8% et
26,3% des cas. Une négativité des ondes T et un sous
décalage du segment ST ont été retrouvé dans 5,3%
des cas.
Nos résultats sont proches de ceux rapportés par
Aubert et coll[4] qui ont constaté dans leur série 24% des cas
de micro-voltage, 43% des cas de trouble de repolarisation et 43% des cas
d'ECG normal et ceux de Bouakez et coll[1] qui ont rapporté dans leur
étude 50 cas de micro-voltage (90,9%),42 cas de troubles de la
repolarisation(76%,3%), 40 cas de tachycardie sinusale (72,7%) et 14 cas de
trouble du rythme.
Contrairement à BH Maiga et coll [9] qui dans leur
étude ont mis en évidence une tachycardie ventriculaire dans
92,1% des cas suivi des troubles de repolarisation (53,9%) et du bas voltage
diffus (34,2% des cas).
Examen de grande valeur pour le diagnostic des
péricardites, permet d'affirmer l'atteinte inflammatoire des couches
superficielles du myocarde.
3. Echocardiographie :
Tous nos patients ont bénéficié d'une
échographie cardiaque permettant de confirmer le diagnostic positif et
de rechercher la tolérance hémodynamique. L'épanchement
péricardique était minime chez 2 malades soit 10,5%,
modéré chez 5 malades soit 26,3% et abondant chez 12 patients
soit 63,2% des cas.
Camposet coll[11] ont rapporté dans leur série
de 59 patients, une prédominance des péricardique de grande
abondance avec signes de tamponnade associés (83% des cas)
Niakara et coll[35] Ont retrouvé 47,4% des cas
d'épanchement de grande abondance, 31,6% des cas d'épanchement de
moyenne abondance et 21%des cas d'épanchement de petite abondance. La
tamponnade a été notée dans (10%) des cas.
Cette technique apparaît actuellement comme le
procédé non sanglant le plus efficace pour le diagnostic. En
effet permet d'apprécier l'abondance de l'épanchement, de
déceler les signes de compression des cavités cardiaques droites
et de rechercher des signes de constriction péricardique. Par ailleurs
elle permet d'ajouter des arguments étiologiques qui demeurent le
problème principal. [1]
4. Les examens biologiques :
Un syndrome inflammatoire positif est noté chez plus de
90 % des malades.
Par ailleurs d'autres examens sont demandés en fonction
de l'orientation étiologique.
5. L'examen histologique :
L'étude anatomo-pathologique du tissu
péricardique à l'occasion d'un drainage chirurgical n'a
été réalisée que chez 4 malades ; la
tuberculose a été confirmée dans 3 cas et l'origine
néoplasique révélée dans le dernier cas. Ce
résultat s'explique par le bas niveau socio-économique des
patients.
6. Examen macroscopique du liquide
péricardique :
Le liquide péricardique était
séro-hématique dans 47% des cas, jaune citrin dans 42% cas,
purulent dans un seul cas (5,3%) et d'aspect non spécifié dans
5,3% des cas.
Comparativement à Mianfoutila et coll [32] qui ont
rapporté dans leur série 6 cas (60%) de liquide d'aspect jaune
citrin et 4 cas (40%) de liquide d'aspect hémorragique et BH Maiga et
coll [9] qui ont évoqué une prédominance du liquide
d'aspect jaune citrin soit 39,3% des cas ;suivie des aspects purulents
avec 25% et hémorragique dans 21%.
IV. Les caractéristiques
étiologiques :
Les péricardites tuberculeuses ont été
les plus colligées 6 cas (31,58%), Seuls trois patients dans notre
série se sont révélés être des TPM+. Le
diagnostic de tuberculose chez les autres patients l'a été sur
la base des arguments épidémiologiques, cliniques,
échographiques et de signes indirects de tuberculose dans les liquides
de ponction péricardique.
Par ailleurs les étiologies : bactérienne,
néoplasique, rhumatismale et urémique étaient
présentes dans 5,3% des cas chacune.
Nos résultats sont proches de ceux de Bouakez et coll
[1] en Tunisie qui ont rapporté une fréquence de 36% des cas
d'étiologie tuberculeuse et ceux H.Reuter et coll [17] en Afrique du
sud qui ont évoqué une prédominance de l'étiologie
tuberculeuse avec 69,5% des cas.
Par contre Niclauss et coll [1] en suisse ont trouvé
une prédominance des péricardites post opératoires (42,2%)
suivie de 17% de péricardites néoplasiques et 11,4 % de
péricardites virales.
Ce résultat qui corrobore les données de la
littérature africaine est différent de celui des pays
développés. Ceci pourrait s'expliquer par le fait que tuberculose
demeure toujours un problème de santé publique dans les pays
pauvres.
Les récentes recommandations de la mayo clinic aux USA
[39] révèlent d'ailleurs que les primo-infections tuberculeuses
devraient faire l'objet d'un traitement à l'isoniazide 9 mois et les
formes actives du traitement habituel à fin d'éviter
l'émergence des résistances.
V. Le geste chirurgical :
La thoracotomie antérolatérale « classique
» dans le 4ème, 5ème ou
6ème espace intercostal gauche a été la seule
voie d'abord chirurgicale avec une fréquence de 100%. Sous
anesthésie générale, elle a permis l'exploration visuelle
d'une partie de la cavité péricardique après vidange de
l'épanchement et la constitution d'une « fenêtre
pleuro-péricardique » permanente par où se drainera le
liquide péricardique dans la plèvre, et aussi la biopsie.
Le drainage chirurgical était
précédé par la ponction péricardique qui a
réussie dans 89,48 % des cas et associé au traitement
étiologique dans tous les cas.
L'indication chirurgicale était dominée par la
tamponnade (12 cas) soit 63,2%.
VI. Durée hospitalisation:
La durée de 10-19 jours occupe la première place
avec 42,1%. La durée moyenne de séjour était de 18,21
jours avec des extrêmes de 3-43 jours.
VII. Evolution hospitalière :
Une bonne amélioration avec régression des
signes cliniques a été observée chez 78,95% de nos
patients aprèsdrainage chirurgical et traitement
étiologique.
Par contre l'évolution a été jugée
mauvaise chez 21,05% de nos patients dont un cas de complication a type de
récidive (5,26%) et 3 cas de décès (15,79%).
Cette mortalité est rattachée à
l'abondance de l'épanchement péricardique, au retard
deconsultation de nos patients et à l'insuffisance du plateau
technique.
En Suisse en, Niclauss et coll [1] rapportent 57,8%
d'amélioration clinique immédiate après drainage
chirurgical du péricarde chez 289 patients sur une période de 10
ans.
En Tunisie benchekrount et coll [6] rapportent 64%
d'efficacité du drainage chirurgical sur 25 péricardites aigues
diagnostiquées parmi 11.000 patients hospitalisés sur une
période de 10 ans.
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