I-3-5. TRAITEMENT :
A. Traitement médical :
[17 ,6 ,3 ,16].
Le traitement est celui de la cause, quand une
étiologie estretrouvée.
Pour les péricardites aigues dites
«idiopathiques», le but du traitement est la prise en charge de la
douleur et l'inflammation .Ce traitement fait appel essentiellement aux AINS,
qui sont efficaces sur la douleur thoracique dans 85 à 90% des cas. Les
différentes molécules auraient une efficacitésimilaire.
Les plus souvent utilises sont : l'indométacine (75 à 225
mg/jour), l'ibuprofène (1600 à 3200 mg/Jour), et surtout
l'aspirine (2 à 4g/jour). L'ibuprofène serait le traitement
à privilégier en raison d'effets secondaires moindres,
l'indométacine est à éviter chez les patients coronaires
car il entraine une réduction du flux coronaire. La durée du
traitement n'est pas codifiée, de 10 jours à 3 semaines.
La colchicine (0,6mg 2 fois/jour) serait efficace dans la
péricardite aigue en association au traitement conventionnel, sans
preuve méthodologiquement satisfaisante. Enrevanche, la colchicine
constitue le traitement de choix dans les formes récurrentes (0,5
à 1 mg/jour). Ses effets secondaires,essentiellementgastro-intestinaux,
peuvent limiter l'observance et seraient réduitsgrâce à une
diminution des doses.
L'utilisation des corticoïdes en première
intention est déconseillée en raison d'un risque
théoriqueaccruede récurrence. Ils sont à réserver
spécifiquement à certaines étiologies et aux formes
récurrentes et résistantes.
Enfin, l'utilisation des antagonistes des récepteurs de
l'interleukine 1â (Anakinra®) entraineraient une évolution
favorable dans certains cas de péricardites aigues récidivantes
idiopathiques ; après échec d'une corticothérapie
à forte dose associée à la colchicine .Ce traitement ne
fait l'objet d'aucunerecommandation, et doit êtreréservé en
cas d'intolérance ou d'inefficacité des traitements
conventionnels.
B. Traitement chirurgical :
But :
·Décompresser le coeur en présence de
symptômesou d'un résultat échocardiographique
positif(tamponnade);
·Prélever du liquide et/ou du tissu
péricardiquespour une analyse chimique, microbiologique, cytologique ou
histopathologique.
Moyens :
Remplissage volémique
Support adrénergique
Ponction péricardique
-Drainage chirurgical du péricarde
1. Ponction péricardique :
De façon idéale, la ponction devrait être
réalisée dans une salle decathétérisme après
l'échographie, après administration de vasopresseurs
etremplissage par des solutés macromoléculaires, grâce
à une voie veineusecentrale, avec un équipement qui permette une
surveillance continuepressionnelle et ECG. La voie sous-xiphoïdienne
classique (malade demi assis,ponctionné un peu à gauche de la
ligne médiane à 2 cm sous la xiphoïde,en visant
l'épaule gauche avec une longue aiguille fine à ponction
lombairen° 21 à biseau court) permet de percevoir la
résistance du diaphragme puiscelle du péricarde où l'on
pénètre avec un « ressaut ». On retire
quelquescentimètres cubes de liquide (presque toujours très
hémorragique) que l'on vide sur une compresse : le sang (si on a
ponctionné le VD)coagule vite, alors que le liquide péricardique
s'étale en « halo » sur le tissu.
La pratique d'un hématocrite demande plus de temps.
L'utilisation del'échographie 2D de contraste apporte une
sécurité complémentaire enpermettant d'identifier la
cavité où se situe la pointe de l'aiguille grâce à
uneépreuve de contraste : apparition de micro cavitations opacifiantes
aprèsinjection d'une petite quantité de sérum
glucosé brassé avec 1 mld'air.
Cette « ponction échoguidée » autorise
aussi l'introduction seconde d'uncathéter souple susceptible de
permettre une aspiration continue prolongée :peut-être cette
technique diminuera-t-elle, si elle confirme les espoirs qu'elleporte, le
recours aux méthodes chirurgicales. Si l'on touche la paroi
cardiaqueavec l'aiguille, il apparaît une modification de l'ECG :
sus-décalage de ST(VD) ou sous-décalage de PQ (OD) et le doigt
ressentune sensation de grattage. L'injection d'air après la vidange
liquidiennepermettait d'apprécier l'épaisseur du péricarde
pariétal, paramètre que l'onpeut obtenir aujourd'hui avec
l'imagerie. Certains préconisent aussi de choisirle point de ponction en
fonction du lieu indiqué par l'échographie où le
liquideest le plus superficiel. Un contrôle échographique sera
effectué après laponction, qui amène une
amélioration de la fonction cardiaque dès l'issue despremiers
millilitres du liquide péricardique (la dysfonction cardiaqueaugmente en
effet de façon exponentielle avec la quantité de liquide).
En pratique, autant que possible, la ponction sera
rejetée au profit desméthodes chirurgicales de drainage
péricardique.
a) Indication
- Son indication majeure est la tamponnade cardiaque.
Elle devient alorsimpérative et urgente, elle est également
pratiquée dans un butdiagnostique essentiellement dans les
péricardites liquidiennes.
- Une indication importante reste le diagnostic
étiologique ; làl'indication est moins discutable en cas de
péricardite purulente.
Enfin la ponction péricardique est faite dans un
but thérapeutique: lèvela tamponnade, permet
l'administration in situ des médicaments(Antibiotique et
corticoïde).
b) Incidents de la ponction
péricardique:
- Une ponction peut être blanche; mais elle n'exclut pas
la présence d'unépanchement difficilement accessible du fait d'un
liquide purulent trèsépais ou visqueux ou d'un liquide
cloisonné.
- La blessure d'un ventricule est généralement
bien tolérée, celle d'uneOD dilatée peut être plus
dangereuse.
- Par contre, il convient de mettre un accent particulier sur
les accidentslétaux des blessures des artères coronaires avec
hémopéricarde mortel.
- A l'occasion d'injection intra péricardique, on a pu
enregistrer desaccidents par embolie gazeuse avec hémiplégie ou
convulsion.
Enfin, une infection secondaire du liquide péricardique
reste toujourspossible, c'est dire la prudence que nécessite ce
geste.
2. Drainage chirurgical du
péricarde
Au fil du temps, plusieurs méthodes de drainage durable
du péricarde se sontsuccédé : elles permettent aussi plus
ou moins l'exploration visuelle etbiopsique, dirigée ou non, voire une
péricardectomie partielle. Leursindications respectives doivent tenir
compte du but recherché (plutôtdiagnostique ou purement de
décompression urgente) et donc de l'état dumalade : soit en
équilibre cardiorespiratoire stable, soit en décompensationgrave
ne permettant pas d'envisager une anesthésie générale
habituelle, uneexclusion pulmonaire unilatérale ou même une
position autre que demiassise(en particulier pas de décubitus
latéral gauche).
a- Voies d'abords :
La thoracotomie antérolatérale «
classique » dans le quatrième, cinquième ousixième
espace intercostal gauche, a été depuis longtemps utilisée
par leschirurgiens cardiaques qui en avaient bien l'habitude. Elle
permetl'exploration visuelle d'une partie de la cavité
péricardique après vidange del'épanchement et la
constitution d'une « fenêtre pleuropéricardique
»permanente par où se drainera le futur liquide péricardique
dans la plèvre, etaussi la biopsie (soit systématique du lambeau
excisé pour la fenêtre, soit delésions
repérées par le chirurgien). Les inconvénients sont
représentés par lesdouleurs postopératoires au niveau de
la cicatrice, la longueur del'hospitalisation et les complications
inhérentes à toute thoracotomie (fortminimisées si
l'intervention est faite par un chirurgien rompu à ces pratiques).
La voie sous-xiphoïdienne est d'une grande
utilité en cas d'urgence chez unmalade d'état précaire
où l'on redoute l'induction anesthésique générale
:l'anesthésie locale, en position demi-assise, permet l'abord
antérieur du sacpéricardique distendu et son ouverture au
bistouri par une « boutonnière »salvatrice. Bien entendu, la
visibilité dans la cavité péricardique est nulle,
labiopsie possible mais limitée à une pastille antérieure
et les rechutes del'épanchement possibles, même si on laisse un
drain.
La péricardotomie transcutanée «
au ballon gonflable » d'Inoué estintermédiaire entre
ponction et drainage chirurgical, à n'utiliser aussi quepour des gestes
de sauvetage et lors de tamponnades néoplasiques où le mauvais
pronostic à court terme invite aux solutions les plus simples et les
moins pénibles pour le malade. La biopsie est ici impossible.
La dérivation
péricardopéritonéale à la pince automatique
par voie transxiphoïdienne, introduction intra péritonéale
de la pince après ouverture du péricarde, puis transfixion du
diaphragme de bas en haut, vissage par la cavité péricardique
d'un mandrin emporte-pièce, permet d'établir un orifice
péricardopéritonéal de 2,5 cm de diamètre,
entouré d'agrafes laissées par l'appareil. Possible sous
anesthésie locale, brève, cette intervention donne une biopsie de
taille réduite et serait suivie de récidives de
l'épanchement (malgré la grande surface péritonéale
théorique de résorption).
La péricardoscopie par voie
rétroxiphoïdienne utilisant une médiastinoscopie
rigide, sous anesthésie générale, permet une bonne vision
de la cavité, la biopsie dirigée et celle de la pastille
péricardique réséquée pour introduire l'appareil.
Un drain avec aspiration continue est laissé en place.
Cetteméthode semble détrônée par la suivante.
La vidéochirurgie thoracoscopique
apparaît comme la technique d'avenir puisqu'elle conjugue confort du
malade (anesthésie générale, peu de douleurs
séquellaires), excellente vision sur la cavité
péricardique, possibilité de biopsie dirigée, de
création d'une fenêtre pleuropéricardique de 5 x 2 cmou
même d'une exérèse plus étendue ; l'exploration peut
intéresser aussi le poumon (susceptible d'être biopsié),
voire les ganglions médiastinaux.
L'écueil est représenté par la
nécessité d'un bon état cardiorespiratoire
(décubitus latéral, anesthésie générale,
exclusion du poumon du côté intéressé pour certains
sont nécessaires). La méthode mixte, « thoracoscopie plus
mini thoracotomievidéo assistée », permet d'étendre
la technique à des malades précaires.
Chacune de ces méthodes impose des précautions
anesthésiques, techniques (utilisation de ciseaux ou bistouri à
ultrasons), que seuls peuvent résoudre au coup par coup des praticiens
entraînés. Signalons le scepticisme de certains pour
l'efficacité de la fenêtre pleuropéricardique de drainage :
l'absence de réapparition de l'épanchement serait plutôt
due à l'apparition d'une péricardite adhésive,
consécutive aux manipulations chirurgicales et à l'irritation des
drains laissés en place quelques jours, et qui ne se formerait que si la
vidange de l'épanchement avait été complète lors de
l'intervention.
b- Indications :
- Echec de la ponction péricardique
- Tamponnade cardiaque
- Dissection aortique
- Epanchement urémique
- Epanchement péricardique purulent ou
néoplasique
- Epanchement péricardique non compressif ; ne
tarissant pas au bout de 6semaines de traitement non spécifique.
c- Complications :
?Infection.
?Luxation du coeur par une incision trop large
?Fibrillation ventriculaire
?Lésion du nerf pneumogastrique
?Lésion du nerf phrénique
d- Surveillance :
Les éléments utiles au diagnostic font la
surveillance : la clinique, les signes biologiques, radiologiques,
électrocardiographiques et échocardiographiques. Le repos
prolongé au lit est indiqué car une asthénie persistante
est fréquente. La disparition des signes électrocardiographiques
est plus tardive. L'épanchementrégressed'autant plus vite qu'il
s'est constitué rapidement et abondamment. La guérison
définitive est tardive ; un décollement persistant signe une
séquelle.
Le traitement par l'aspirine dure un mois au total en
diminuant progressivement la posologie quotidienne de 500mg/semaine.
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