Processus de la participation communautaire aux activités de soins de santé primaires dans le district sanitaire du Sud Sud-Kivu en RDC

1. ENONCE DE PROBLEME

La particom dans les SSP est un concept déjà ancien, on le retrouve à la conférence d'Alma-Ata (1978) et plus tard dans le cadre « de l'initiative de Bamako (IB) en 1987 qui prévoit que la particom assure à l'ensemble de la population l'accès aux services de SSP et restaure la confiance des usagers dans les services de santé publics (SP), l'IB avait pour but d'accélérer l'accès des populations africaines aux SSP,

En effet, les SSP ont rencontré beaucoup de difficultés dans leur exécution dont : difficultés liées au financement des activités, à la qualité des soins qui ne répondent pas aux besoins des bénéficiaires, ainsi que la faible participation aux actions de développement communautaire,

Face à ces problèmes, la décision de renforcer les SSP a été prise à Bamako en 1987 lors d'une réunion à l'OMS qui regroupait les ministres africains de la santé et les représentants de plusieurs organisations. L'IB est basée sur l'autopromotion sanitaire communautaire.

Par rapport à la santé communautaire (sacom) L'IB consiste donc à: trouver d'autres sources et méthodes de financement communautaires des actions de santé et la mise en place d'une organisation communautaire qui assure la gestion des activités et des ressources de la formation sanitaire. C'est ce qui a milité à la création de comité de développement de l'aire de santé (CODESA). Pour que l'IB réussisse, certaines conditions (critères de réussites) importantes devraient être réunies dont :

- la mobilisation sociale et participation communautaire effectives,

- la gestion des activités de SSP assurée par la communauté. Il s'agit d'établir un système de partenariat entre les communautés à travers leurs représentants et les services de santé de l'Etat, avec aussi l'appui des autres partenaires » 1

L'engagement communautaire est d'autant plus indispensable en ce sens qu'il est à la croisée de plusieurs problèmes liés au développement nécessitant plus l'expertise mais et surtout l'audit de ces problèmes de la part de ceux qui en sont affectés.

1 Pharmacie sans frontière comité-international pharmaceutique 2004

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A l'échelle mondiale, Selon l'UNESCO la participation et l'implication des communautés n'est pas seulement un élément clé de la réussite des projets à base communautaire. L'engagement de la communauté dès la phase d'élaboration et de planification est aussi une condition essentielle pour qu'elle s'approprie le projet, se mobilise et participe pleinement à la réalisation des objectifs poursuivis².

Pour l'OMS, la promotion de pratiques clés est plus orientée vers les services à base communautaire ayant une étroite relation avec le système de santé: la vaccination (82%),la pratique de nutrition (57%) , d'alimentation, la prise en charge à domicile (50%) et la fréquentation des centres de santé (39%).

En effet, 60% des ONG utilisent la structure de santé comme principale porte d'entrée pour initier les interventions à base communautaire.

Pour promouvoir les pratiques familiales clés, 80% des ONG ont développé et utilisent des stratégies intégrées de communication s'appuyant sur une diversité de canaux et de supports pour le plaidoyer (15%), la mobilisation sociale (19%) et l'IEC (28%) »3

Pour répondre aux différents besoins des communautés, une approche globale et à multiples facettes est généralement nécessaire, elle doit être sensible aux problèmes du genre, adapté au contexte et faire sens au plan individuel, et également prévoir une diversité d'interventions aux compétences nécessaires dans la vie courante, en fonction des domaines d'action retenus.

En outre, les études ont montré que réfléchir avec les membres des communautés constitue la première étape pour bâtir la confiance avec les communautés et pour les engager à explorer comment les facteurs sociaux influencent leurs besoins en matière de santé, encourage aussi les membres des communautés à exprimer leurs voix et celles de leurs agences, à engager les groupes les plus marginalisés ou les plus vulnérables, et à redéfinir la relation entre la communauté et le facilitateur externe ⁴

En impliquant les populations cibles dans un projet, les approches participatives ont souvent permis d'augmenter l'efficacité des investissements par un meilleur ciblage des réels

2 Note de communication du Représentant du Bureau régional de l'Unesco à Dakar relative au projet de « l'éducation pour Tous » et de la confinteaV

3 Atelier régional des ONG sur la PCIME-Co du 8 au 12 avril 2002 a saly, Mbour, (Sénégal) , thème faire avancer la santé de l'enfant avec les communautés en Afrique de l'ouest

4 CARE-USAID Idées & action s'attaquer aux facteurs sociaux influençant la santé de reproduction / www.care.org/reprohealth

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besoins des populations les plus démunies, et la durabilité des projets par la création d'une dynamique et des capacités nécessaires au sein des communautés concernées.

Les approches participatives ont connu un essor considérable au sein de la Banque mondiale depuis la fin des années 1980. Selon le dernier rapport du département d'évaluation des opérations (OED 2005), le nombre annuel de projets de développement communautaires est passé d'une dizaine en 1989 à environs 65 en 2003, 847 projets à participation communautaire ont été mis en oeuvre. 5

Dans plusieurs pays développés (PD), nous pouvons nous inspirer de plusieurs expériences qui ont mis la participation communautaire au centre de développement et considéré comme la clé de réussite à l'amélioration de conditions sociale du pays.

En France, La Sacom, de plus en plus investie ces dernières années est aussi de plus en plus une préoccupation pour la promotion de la santé, la proximité, la participation que partagent et encouragent de nombreux décideurs ou acteurs en santé.

l'approche Sacom est une démarche qui s'inscrit dans le long terme, Or on se trouve dans une situation paradoxale dans la mesure où c'est en période de crises ou de conflits aigus que l'on se rend compte de la pertinence des approches communautaires de gestion des situations à problèmes , Les attentes institutionnelles sont peu compatibles avec les actions communautaires ⁶

Une information correcte et suffisante de la population a permis sa participation active dans la lutte contre les maladies qu'il s'agisse des USA ou de la Suisse alors que le langage de la population diffèrent de celui de service de santé ce qui n'a pas facilité l'intégration de consommateur de service de santé à la gestion de ces services ; dans ces pays, les problèmes aux quels ont doit faire face sont ces de suralimentation, tabagisme, alcoolisme, la consommation de drogue ,... ayant pris de mesure nécessaire avec avec le conseil des spécialiste ,les gens ont arrêté de fumer, ont réduit les graisseurs et se sont mis aux sports et tous les décès d'origine cardiaque parmi l'âge moyen ont diminué de 22 % en 5 ans , ce succès se justifie par une bonne information de la population et de l'engagement de celle-ci à améliorer son mode de vie ⁷

Dans les pays envoi de développement, la particom aux activités de santé par le ferme engagement de celle-ci a contribué à l'amélioration de condition de vie communauté, En Indonésie par exemple , le projet de santé en 1986 sur la particom a eu un effet net , il a fait

5 OED 2005: World Bank Operations Evaluation Department, «The Effectiveness of World Bank Support

for Community-Based and -Driven Development», 2005 ( http://www.worldbank.org/oed/cbdcdd)

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L'Institut Renaudot Marc Schoene, in au sujet de la sacom, Avril 2003

7 MILABYO K .P et Col dans particom à la santé dans la ZSU de Bukavu in Revue ISSN 1157-5909, 2001 Page 7-8

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tomber de 7à 2% la prévalence de malnutrition chez les enfants de moins de Cinq ans, le soutien de chef de village et responsable religieux locaux suite à la diffusion de message de santé adopté à la culture locales, les recours aux théâtres , de chants ,légendes et explication visuelle plutôt que de simple exposés ont incité les mères à participer activement à ce programme 8

Au niveau de l'Afrique en générale, sous le thème renforcer les systèmes de santé pour l'équité et le développement en Afrique, l'union africaine (UA) pense que les membres de la communauté sont souvent perçus comme des clients et pourtant représentent une ressource potentielle qui pourrait être insérée de façon à renforcer les systèmes de santé 9

Les pays et les régions doivent avoir des stratégies pour faire participer les communautés et pour renforcer leurs moyens d'actions afin de garantir la responsabilité et la maîtrise des programmes ainsi que leur durabilité. La particom ne devrait pas se cantonner qu'au partage des coûts.

Car réaliser le potentiel total de la particom est souvent un challenge. En intensifiant l'implication de la communauté, l'on s'engage à mobiliser de l'énergie et du bénévolat d'une manière qui est difficile pour les services de santé officiels à égaler, et à obtenir des résultats en groupes que les services officiels ont du mal à atteindre.

Comme les situations varient d'un pays à l'autre, il n'existe pas une seule façon de favoriser la particom, chaque pays devrait examiner sa situation locale et incorporer une approche livrable à la particom dans leur plan de santé par district. Les détails peuvent être différents, mais l'objectif est commun à tous les pays : atteindre tous les secteurs de la société, surtout les plus pauvres et les plus marginalisés, dans un programme soutenu de mobilisation sociale en faveur de la santé.

Plusieurs pays africains ont tenté utiliser la particom comme pierre angulaire du développement à base communautaire ;

Au Kenya , le programme de développement intégré de Kipsaraman sous forme d'un projet de soins de santé de la région a permis aux gens de prendre en mains leurs propre santé et leurs propre développement dont les résultats sont visibles à savoir de couverture vaccinales en moyenne de 78% des graves maladies comme la rougeole, la coqueluche, la poliomyélite, le tétanos et la tuberculose ont pratiquement disparu ;

8 Contact dans les SSP pris en main par les collectivités, une différence vitale, N0 97 Page 25 Genève 1989

9 Stratégie africaine de la santé < 2007-2015> UA addis -abeba (Ethiopie),3èm session Ord Johannesburg du 9-13 Avril 2007

l'amélioration de l'approvisionnement en eau potable avec la gestion de communauté a réduit l'incidence de la diarrhée et de vomissement et de la gale ;

La création de comité, la formation des acteurs, la collaboration étroite entre les membres de l'équipe, l'esprit d'équipe, la méthodologie psychosociale et l'approche participative ont été identifiées comme de facteurs responsable de succès de ces programmes

En Tanzanie dans la province d'Iringa après la mise en place d'un programme participatif en 1984, le résultat de travail de comité de santé du village ont été évalué en 1987 et ont montré une réduction de la prévalence de l'insuffisance pondérale grave de 6,3 à 1,7% versus 5,6% dans le villages témoins, les rencontres régulières au seins de COSA , les propositions de villageois (idées et projets) et de capacité de la communauté ainsi que le dynamisme de président de ces COSA ont fait prospérer ce programmes 10

En Mauritanie par exemple, les projets de ces sociétés ont été bâtis à partir de l'entraide et de la particom, l'Etat n'a cessé de parler et dans certains cas d'inciter à la particom, c'est ainsi que pendant les journées de vaccinations, les autorités demandent également de fortes mobilisations.

On serait tenter d'affirmer que la particom n'est pas souvent volontaire donc non spontanée, il faut toujours avoir une influence externe pour qu'elle déclenche

Ainsi le gouvernement adoptant en 1992 le décret n° 92-027 fixant les modalités du système de recouvrement des coûts et réglemente la participation à l'effort de SP comme « un processus par lequel les individus et les familles prennent en charge leur santé comme celle de leur communauté depuis l'identification des besoins jusqu'à l'évaluation des programmes 11

Dans toutes les actions, il convient de noter, que le rôle joué par le ministère de santé sur la particom n'a été que théorique officiellement.

Au Maroc toutes les activités des formations sanitaires sont conçues, planifiées et exécutées par les professionnels de santé en dehors de la participation ou même de la concertation avec la population. Les contributions de la population, considérées comme une participation, sont surtout conditionnées par la nature de la relation entre les professionnels et la population.

10 Op cit 8 Page 25, 33 Genève 1992

11 Moussa Diouldé MBOW, assurance qualité de soins, Institut international de l'Education IRERIE de Paris - Doctorat 2006

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Les collectivités locales interviennent également en assurant des supports logistiques. Ses activités sont considérées comme étant, indirectement, une participation de la communauté. Cette "participation" présente un caractère sporadique et ne s'inscrit pas dans une politique globale.

L'analyse des expériences montre que l'implication des communautés de base n'est pas prouvée, elle reste tributaire de la disponibilité des ressources extérieures, ce qui révèle l'insuffisance de l'engagement communautaire mais aussi l'organisation communautaire qui ne semble pas avoir été véritablement sollicitée et le non suivi régulier des activités communautaires¹².

Enfin, la particom est un élément essentiel de l'approche participative pour sauvegarder la liberté et le droit civique pour garantir que l'état affecte le maximum de ressource disponible à la concrétisation progressive de droits de citoyen ,

Une participation au niveau de base est également déterminante afin de s'assurer que personne n'est victime de discrimination ou ne se voit refuser de prestations qui lui sont dues, Toute programmation de besoin de base doit être participative, transparente et responsable afin de favoriser un meilleur résultat pou tous.

Au Burkina Faso ,au niveau des formations sanitaires périphériques de l'Etat, la participation de comités de gestion (COGE) s'est progressivement formalisée à travers : l'achat de carburant pour la stratégie avancée ; l'entretien des motocyclettes ; l'achat de gaz pour le fonctionnement des appareils de froid ; la prise en charge de la restauration des agents chargés de la stratégie avancée mais aussi la mise en place des COGES dans les différentes formations sanitaires semble améliorer.

En RD Congo, le problème fondamental demeure l'organisation d'une structure communautaire dans l'aire de santé capable de prendre de décisions dans la planification et dans la gestion de ressources ainsi de porter garant des ressources affectées dans l'aire de santé ¹³ . D'une manière générale, on observe une léthargie dans le fonctionnement de différents organes de particom cela s'explique entre autre de la mauvaise gestion observée dans les services de

santé 14

12 AMHAMMED ANAS Belghali, analyse de processus de particom au projet besoin minimum de développement, juillet 1999 INAS

13 Mini Santé RD Congo, Manuel de procédure de mise en place de CODESA dans une AS, version 2010

14 Mini Santé RD Congo, Manuel de procédure de mise en place de CODESA, version 2001 Page 13

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Pour faire face à l'insuffisance de ressources au niveau de service de santé, il faut aider la population à développer un système de financement communautaire et une stratégie qui fait fructifier et générer les ressources de la population par elle-même.¹⁵

Le CODESA est cette structure communautaire, représentative de tous les villages/rues de l'aire de santé, partenaire de services de santé et des intervenants dans l'aire de santé et qui rend compte à la population de la manière dont ces ressources sont utilisées.

L'OMS atteste que près de 8 décès sur 10 des enfants de moins de 5 ans sont dues à l'une de ces pathologies ou à leur combinaison (Les IRA , les MD, la malaria, la rougeole, la malnutrition et VIH/SIDA) et Près des 80 % des ces décès ont lieu à domicile ou dans la communauté à cause de la faible accessibilité de la population aux structures des soins et la mauvaise prise en charge des maladies des enfants dans la communauté et dans les ménages 16.

Au Nord Kivu, les études ont révélé que l'engagement de la communauté dans le projet de développement socio-sanitaire est de loin d'être une réalité, mais aussi des obstacles à la particom à savoir mauvaise formation de membre de COSA et l'insuffisance de Motivation Au Sud Kivu, La participation communautaire (29,0 %) est faible, similaire dans les trois secteurs de santé : 26,9 % à Bagira, 25,9 % à Ibanda et 32,6 % à Kadutu. Les facteurs influants sont notamment le faible engagement des autorités de cette zone de santé (26,5 %), la faiblesse

des membres des Cosa dans la réalisation de leurs rôles et attributions et leur faible motivation à participer aux activités des Cosa, sans différence statistiquement significative entre les trois secteurs de santé. Les auteurs recommandent l'engagement des autorités sanitaires de la zone de santé incluant la sélection, la formation et la supervision de ces comités.¹⁷

En 1991 dans le district Nord, ZS de Katana ,le taux de participation de mère à la CPS est passé de 33 à 88% après la formation de 140 mères sur les VAD par les animateurs santé communautaires tandis que vers les années 2005-2007 ont constate dans la même ZS il se pose encore non seulement de problème liée à l'intégration des organes communautaires mais aussi liés à leurs fonctionnalité dans la gestion quotidienne de problème de santé 18

15 Mini Santé RD Congo, Module de Management en SSP , version Mai 2003 Page 27

16 Mini santé RD Congo, directive pour la mise en oeuvre de la PCIME, version 2002

17 Savoir en Partage, Editions John Libbey Eurotext, http://www.jle.com/e-docs/resume.phtml,Article

18 BAHATI Maheshe JP ,Particom à la gestion de SSP dans la ZSR de Katana ,ISTM Bukavu 2007-2008

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Au niveau de district sanitaire du Sud, on note également la présence de CODESA dans toutes les ZS du district malgré que la fonctionnalité reste à vérifier.¹⁹

Par rapport à nos zones de santé d'étude, sur les 82 aires de santé, 81AS disposent de CODESA soit 98,7 % de taux de mise en place de CODESA »²⁰.

En fin, dans la plupart de cas, beaucoup de CODESA restent largement sous-efficaces c.à.d. leurs implication aux activités sanitaires n'est pas tellement appréciées, et le challenge / défis majeur à relever actuellement est la motivation de RELAIS pour son implication aux différentes activités de SSP dans les AS.

Or sur le plan contextuel & normatif le RELAIS est volontaire et bénévole et donc ne devrait pas sous attendre une quelconque motivation pour faire son travail et répondre ainsi aux responsabilités et tâches qui lui sont léguées / révolues.

Notre préoccupation en abordant cette étude consacrée à l'évaluation de processus de la participation communautaire aux activités des SSP est de répondre aux questions suivantes :

1 la participation communautaire peut -elle être à la base de l'amélioration de services de santés offerts à la population dans les zones de santés du district sud ?

1 la motivation de relais communautaire aux activités de SSP pourrait-elle amener ces derniers (RECO) à s'impliquer activement aux activités de SSP ?

1 L'insuffisance de l'implication des collectivités locales (RECO) aux activités de SSP peut être liée à l'absence de mesures d'accompagnement de communauté par la politique nationale de santé ?