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Hémorragies cérébrales et angiopathie amyloïde cérébrale à  propos d'un cas clinique


par Hakim AMARA
Montpellier  - Capacité de Gérontologie  2012
  

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IV. CAS CLINIQUE:

Madame J B, 77 ans, ancienne professeur à la retraite, divorcée, mère de deux enfants, elle vivait seule dans une villa.

Dans ses antécédents, on notait, une hypertension artérielle, notion de comitialité, et une néoplasie du sein gauche traitée en 2011 avec une chirurgie d'exérèse et un bon contrôle local.

En Septembre 2008, Madame JB a présenté une hémorragie intracérébrale frontale gauche. Les investigations réalisées pendants son hospitalisation n'ont pas permis de trouver une étiologie (tomodensitométrie cérébrales normale, scanner injecté normal, etc.).

En Décembre 2008, Madame JB a présenté un épisode de confusion aigue qui a motivé son hospitalisation en urgence. Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste retrouvait quelques stigmates d'hémorragies sous arachnoïdiennes, des séquelles de l'hémorragie cérébrale frontale gauche du mois de septembre, et un probable resaignement dans cette topographie. Une IRM cérébrale a été réalisée en complément du scanner, a permis de mettre en évidence une lésion prenant le contraste après l'injection de Gadolinium, au niveau frontal gauche associée à une atrophie cortico- sous- corticale. Devant la récidive de l'hémorragie au niveau frontal l'image de la lésion prenant le contraste à l'IRM, une décision chirurgicale, pour prélèvements anatomopathologiques, a été prise, et qui a écarté définitivement l'origine tumorale de cette lésion. Après stabilisation de son état clinique, retour à domicile.

En Août 2009, pendant qu'elle faisait du jardinage, Madame JB, a présenté, brutalement, un malaise qui a nécessité son hospitalisation en urgence, et l'examen clinique retrouvait, une hémiplégie droite massive, mutisme, pupilles réactives, une pression artérielle à 234/70 mmHg, Pouls à 85/min, Saturation en O2 à 99% en air ambiant, auscultation cardio-pulmonaire normale, bilan biologique normal, l'ECG

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(Electrocardiogramme) retrouvait un rythme sinusale régulier. Le scanner cérébral retrouvait, un hématome intra-parenchymateux fronto-pariétale gauche, de 24*37*36 mm avec oedème péri-lésionnel, sans effet de masse sur les structures médianes, ni de signes d'engagement, ni d'hydrocéphalie. Une hypodensité cortico-sous-corticale frontale gauche, avec attraction passive de la corne antérieure avec attraction passive de la corne antérieure du ventricule homolatéral en rapport avec une séquelle ischémique. Après une évolution favorable dans le service, Madame JB, a été adressée en Soins de Suite et de Réadaptation pour la rééducation de son hémiplégie droite et de son aphasie.

A son arrivée en service de Soins de Suite et de Réadaptation, son examen clinique révélait une vigilance correcte, un déficit complet proportionnel de son hémicorps droit flasque avec trouble de la compréhension. On notait l'existence d'une hémianopsie latérale homonyme droite, avec hémi-négligence droite, une attitude vicieuse en rotation externe du membre inférieur droit, un oedème du membre supérieur droit et une douleur à la mobilisation du poignet et des doigts droits. Le reste de son examen clinique était sans particularités hormis, un abdomen tendu et douloureux à la palpation et une sonde urinaire à demeure. Durant son séjours en soins de suite et de réadaptation, Madame JB, a bénéficié d'une artériographie cérébrale de contrôle qui était normale, d'une rééducation de son hémiplégie droite avec hémi-négligence droite et d'une dysphasie qui restait fluctuante au cours de la rééducation et madame JB parvenait néanmoins à répondre en cas d'incitation et si le sujet l'intéressait. d'un traitement de son algodystrophie du membre supérieur droit. Son évolution dans le service à été marquée par, une décompensation anxio-dépressive traitée avec Lysanxia et Séroplex, une parotidite traitée par antibiotiques et soins locaux avec des bains de bouches et qui a conduit à l'arrêt de son alimentation orale avec une dénutrition et apparition d'escarres traitées par pansements hydro cellulaires et enfin une régression psychologique et persistance des troubles de la compréhension. Après un mois et demi, et

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suite à sa perte d'autonomie et de ses séquelles dues aux AVC antérieurs, elle est orientée en Unité de Soins de Longue Durée.

En USLD, depuis Novembre 2009, madame JB, à bénéficié d'un suivi de la mobilisation en kinésithérapie, de la rééducation orthophonique, d'une prise en charge en psychomotricité et des soins de nursing et de conforts. Son évolution dans le service à été marqué par des épisodes d'amélioration sur le plan orthophonique et reprise de l'alimentation orale, ce qui lui a permis de prendre 3kg en trois mois, avec guérison de son escarre sacrée, une fluctuation de son humeur, cependant pour sa douleur on a été obligé de passer aux morphiniques (Durogésic) pour mieux la maitriser. Ses deux fils, venaient lui rendre visite régulièrement et ils ont constaté cette amélioration notamment sur le plan général et psychologique. Un an plus tard, elle présentait une aphasie totale, perte de la compréhension, avec déficits moteurs de l'hémicorps gauche. le reste de l'examen clinique notamment cardio-pulmonaire était sans particularités. Un scanner cérébral a été demandé en urgence, et retrouvait un hématome intra parenchymateux frontal droit de 26*40 mm avec oedème péri lésionnel, sans déviation de ligne médiane, avec séquelles frontales et occipitales gauches et asymétrie des ventricules liée aux séquelles frontales gauches. Un avis neurologique à été demandé, en faveur d'une abstention thérapeutique et poursuite de la prise en charge habituelle et surveillance. Une amélioration de son état clinique avec reprise de l'alimentation orale, reconnaissait les membres de sa famille, était non algique. Deux mois plus tard, elle présentait des troubles de la conscience, avec un score de Glasgow à 7/15 (Y 1, V 1, M5), dans un contexte infectieux T°C= 39°C, Pression artérielle à 210/95 mmHg, examen cardio-pulmonaire sans particularités. Un scanner cérébral sans injection de produit de contraste à été réalisé, et mettait en évidence plusieurs hématomes intra parenchymateux; occipital gauche 38*22mm, au niveau de la tête du noyau caudé gauche 21*29mm, temporo -polaire gauche 29*29 mm, frontal droit 20*23mm (provoquant

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l'hémorragie sous arachnoïdienne frontale droite), hémorragie sous arachnoïdienne diffuse prédominant en frontal droit, hémorragie intra ventriculaire des deux ventricules latéraux, dilatation de la corne du ventricule latéral gauche et hypodensité de la substance blanche péri ventriculaire gauche séquellaire et connue. OEdème intracrânien et sans signe d'engagement.

L'avis de neurologie était le même avis de la famille de notre patiente, c'est à dire, l'abstention thérapeutique et une prise en charge en palliatif. Une équipe des soins palliatifs venait la voir régulièrement, avec la poursuite de la prise en charge de la douleur (morphiniques), de son anxiété (hypnovel), soins de bouche, soins de nursing de confort.

Après deux semaines de coma profond, Madame JB est décédée, dans le service, sans signes de souffrance ni de détresse cardiorespiratoire.

FIGURE 1: Scanner sans injection de produit de contraste montrant des hématomes lobaires multiples temporale gauche et occipitale gauche lors d'une 4ème récidive d'hémorragie cérébrale chez une patiente de 77 ans, ayant HTA comme facteur de risque vasculaire

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