IV. CAS CLINIQUE:
Madame J B, 77 ans, ancienne professeur à la retraite,
divorcée, mère de deux enfants, elle vivait seule dans une
villa.
Dans ses antécédents, on notait, une hypertension
artérielle, notion de comitialité, et une néoplasie du
sein gauche traitée en 2011 avec une chirurgie d'exérèse
et un bon contrôle local.
En Septembre 2008, Madame JB a présenté une
hémorragie intracérébrale frontale gauche. Les
investigations réalisées pendants son hospitalisation n'ont pas
permis de trouver une étiologie (tomodensitométrie
cérébrales normale, scanner injecté normal, etc.).
En Décembre 2008, Madame JB a présenté un
épisode de confusion aigue qui a motivé son hospitalisation en
urgence. Le scanner cérébral sans injection de produit de
contraste retrouvait quelques stigmates d'hémorragies sous
arachnoïdiennes, des séquelles de l'hémorragie
cérébrale frontale gauche du mois de septembre, et un probable
resaignement dans cette topographie. Une IRM cérébrale a
été réalisée en complément du scanner, a
permis de mettre en évidence une lésion prenant le contraste
après l'injection de Gadolinium, au niveau frontal gauche
associée à une atrophie cortico- sous- corticale. Devant la
récidive de l'hémorragie au niveau frontal l'image de la
lésion prenant le contraste à l'IRM, une décision
chirurgicale, pour prélèvements anatomopathologiques, a
été prise, et qui a écarté définitivement
l'origine tumorale de cette lésion. Après stabilisation de son
état clinique, retour à domicile.
En Août 2009, pendant qu'elle faisait du jardinage, Madame
JB, a présenté, brutalement, un malaise qui a
nécessité son hospitalisation en urgence, et l'examen clinique
retrouvait, une hémiplégie droite massive, mutisme, pupilles
réactives, une pression artérielle à 234/70 mmHg, Pouls
à 85/min, Saturation en O2 à 99% en air ambiant, auscultation
cardio-pulmonaire normale, bilan biologique normal, l'ECG
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(Electrocardiogramme) retrouvait un rythme sinusale
régulier. Le scanner cérébral retrouvait, un
hématome intra-parenchymateux fronto-pariétale gauche, de
24*37*36 mm avec oedème péri-lésionnel, sans effet de
masse sur les structures médianes, ni de signes d'engagement, ni
d'hydrocéphalie. Une hypodensité cortico-sous-corticale frontale
gauche, avec attraction passive de la corne antérieure avec attraction
passive de la corne antérieure du ventricule homolatéral en
rapport avec une séquelle ischémique. Après une
évolution favorable dans le service, Madame JB, a été
adressée en Soins de Suite et de Réadaptation pour la
rééducation de son hémiplégie droite et de son
aphasie.
A son arrivée en service de Soins de Suite et de
Réadaptation, son examen clinique révélait une vigilance
correcte, un déficit complet proportionnel de son hémicorps droit
flasque avec trouble de la compréhension. On notait l'existence d'une
hémianopsie latérale homonyme droite, avec
hémi-négligence droite, une attitude vicieuse en rotation externe
du membre inférieur droit, un oedème du membre supérieur
droit et une douleur à la mobilisation du poignet et des doigts droits.
Le reste de son examen clinique était sans particularités hormis,
un abdomen tendu et douloureux à la palpation et une sonde urinaire
à demeure. Durant son séjours en soins de suite et de
réadaptation, Madame JB, a bénéficié d'une
artériographie cérébrale de contrôle qui
était normale, d'une rééducation de son
hémiplégie droite avec hémi-négligence droite et
d'une dysphasie qui restait fluctuante au cours de la rééducation
et madame JB parvenait néanmoins à répondre en cas
d'incitation et si le sujet l'intéressait. d'un traitement de son
algodystrophie du membre supérieur droit. Son évolution dans le
service à été marquée par, une
décompensation anxio-dépressive traitée avec Lysanxia et
Séroplex, une parotidite traitée par antibiotiques et soins
locaux avec des bains de bouches et qui a conduit à l'arrêt de son
alimentation orale avec une dénutrition et apparition d'escarres
traitées par pansements hydro cellulaires et enfin une régression
psychologique et persistance des troubles de la compréhension.
Après un mois et demi, et
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suite à sa perte d'autonomie et de ses séquelles
dues aux AVC antérieurs, elle est orientée en Unité de
Soins de Longue Durée.
En USLD, depuis Novembre 2009, madame JB, à
bénéficié d'un suivi de la mobilisation en
kinésithérapie, de la rééducation orthophonique,
d'une prise en charge en psychomotricité et des soins de nursing et de
conforts. Son évolution dans le service à été
marqué par des épisodes d'amélioration sur le plan
orthophonique et reprise de l'alimentation orale, ce qui lui a permis de
prendre 3kg en trois mois, avec guérison de son escarre sacrée,
une fluctuation de son humeur, cependant pour sa douleur on a été
obligé de passer aux morphiniques (Durogésic) pour mieux la
maitriser. Ses deux fils, venaient lui rendre visite
régulièrement et ils ont constaté cette
amélioration notamment sur le plan général et
psychologique. Un an plus tard, elle présentait une aphasie totale,
perte de la compréhension, avec déficits moteurs de
l'hémicorps gauche. le reste de l'examen clinique notamment
cardio-pulmonaire était sans particularités. Un scanner
cérébral a été demandé en urgence, et
retrouvait un hématome intra parenchymateux frontal droit de 26*40 mm
avec oedème péri lésionnel, sans déviation de ligne
médiane, avec séquelles frontales et occipitales gauches et
asymétrie des ventricules liée aux séquelles frontales
gauches. Un avis neurologique à été demandé, en
faveur d'une abstention thérapeutique et poursuite de la prise en charge
habituelle et surveillance. Une amélioration de son état clinique
avec reprise de l'alimentation orale, reconnaissait les membres de sa famille,
était non algique. Deux mois plus tard, elle présentait des
troubles de la conscience, avec un score de Glasgow à 7/15 (Y 1, V 1,
M5), dans un contexte infectieux T°C= 39°C, Pression
artérielle à 210/95 mmHg, examen cardio-pulmonaire sans
particularités. Un scanner cérébral sans injection de
produit de contraste à été réalisé, et
mettait en évidence plusieurs hématomes intra parenchymateux;
occipital gauche 38*22mm, au niveau de la tête du noyau caudé
gauche 21*29mm, temporo -polaire gauche 29*29 mm, frontal droit 20*23mm
(provoquant
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l'hémorragie sous arachnoïdienne frontale droite),
hémorragie sous arachnoïdienne diffuse prédominant en
frontal droit, hémorragie intra ventriculaire des deux ventricules
latéraux, dilatation de la corne du ventricule latéral gauche et
hypodensité de la substance blanche péri ventriculaire gauche
séquellaire et connue. OEdème intracrânien et sans signe
d'engagement.
L'avis de neurologie était le même avis de la
famille de notre patiente, c'est à dire, l'abstention
thérapeutique et une prise en charge en palliatif. Une équipe des
soins palliatifs venait la voir régulièrement, avec la poursuite
de la prise en charge de la douleur (morphiniques), de son
anxiété (hypnovel), soins de bouche, soins de nursing de
confort.
Après deux semaines de coma profond, Madame JB est
décédée, dans le service, sans signes de souffrance ni de
détresse cardiorespiratoire.
FIGURE 1: Scanner sans injection de produit de contraste
montrant des hématomes lobaires multiples temporale gauche et occipitale
gauche lors d'une 4ème récidive d'hémorragie
cérébrale chez une patiente de 77 ans, ayant HTA comme facteur de
risque vasculaire
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