1.1.2.2. HTA de la race noire
L'HTA du sujet de race noire est devenue au cours des
dernières décennies un problème de santé publique
important par sa prévalence et par la morbidité et la
mortalité qu'elle entraîne (15). Elle représente 20
à 30 % des admissions hospitalières. Elle touche une population
relativement jeune (< 60 ans), avec un sex ratio de 2 hommes : 1 femme.
Le diagnostic est porté avec retard devant des chiffres tensionnels
très élevés et surtout avec des complications des organes
cibles. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC), l'insuffisance
rénale terminale, l'insuffisance cardiaque sont au premier plan et sont
responsables de la majorité des décès (13,15).
Le principal facteur de risque des AVC en Afrique est l'HTA
mal contrôlée (> 80%), plus ou moins associée à
l'obésité, à l'hyperlipidémie et au tabagisme. La
prise en charge de l'HTA est défaillante avec seulement 20% de sujets
traités et 5% d'entre eux contrôlés (15).
1.2. Principes généraux des
stratégies thérapeutiques de l'HTA en fonction du niveau
tensionnel et des autres facteurs de risque cardiovasculaire
Le traitement et le suivi de l'HTA sont conditionnés
par le niveau tensionnel de la manière suivante (11,12) :
- Pression artérielle initiale (en mmHg)
|
Systolique
|
Diastolique
|
Suivi recommandé
|
|
< 130
130 - 139
140 - 159
160 - 179
180
|
< 85
85 - 89
90 - 99
100 - 109
110
|
Refaire la mesure dans 2 ans
Refaire la mesure dans 1 an
Confirmer endéans les 2 mois
Evaluer ou référer à un autre centre de
soins endéans 1 mois
Evaluer ou référer à un centre de soins
immédiatement ou endéans 1 semaine selon la situation
clinique.
|
La figure 1 décrit l'algorithme (arbre
décisionnel) à suivre (12).
Risque
Très élevé
Débuter
traitement
Elevé
Débuter
traitement
Modéré
Suivi PA et autres facteurs de risque pendant 3 - 6 mois
Faible
Suivi PA et autres facteurs de risque pendant 6-12 mois
PAS 140 ou
PAD 90
PAS < 140 et
PAD < 90
PAS 150 ou
PAD 95
Débuter traitement
Suivi
Débuter traitement
Suivi
PAS < 150 et
PAD < 95
Figure 1. Directives pour instaurer un traitement
médicamenteux anti-hypertenseur.
1.3. Contrôle de l'HTA
Le contrôle de l'HTA dépend de la participation
du patient et de sa famille à un plan de gestion qui comporte en premier
lieu des changements de mode de vie (poids optimal, activité physique,
régime alimentaire sain et absence d'abus de l'alcool) et puis la
prescription de médicaments, si nécessaire (16).
L'information, le suivi étroit, le recours à
l'auto-évaluation de la PA et la surveillance de la prise de
médicaments sont autant d'éléments qui améliorent
les probabilités qu'un patient apportera les changements
nécessaires à son mode de vie et qu'il prendra les
médicaments prescrits (17).
La majorité de programmes de diverses
communautés sur le contrôle de l'HTA prévoient une
prévention primaire, un dépistage précoce et un traitement
adéquat de chiffres tensionnels élevés. La
répartition normale des niveaux de PA au sein de la population
générale a des répercussions importantes sur la
prévention et le contrôle de l'HTA au sein de cette population. La
chute des chiffres tensionnels (5 à 6 mmHg pour la PAD ou 10mmHg pour la
PAS) réduit le risque relatif des
événements cérébro-vasculaires de 40% et
coronariens de 15% (18).
1.4. SUIVI
1.4.1. Observance
L'observance est une notion relativement récente
introduite en thérapeutique en France en 1936 par F.KAFKA mais
utilisée essentiellement dans les pays Anglo-saxons (compliance)
à la suite des travaux effectués par HAYNES, TAYLOR de 1943
à 1977.
Le terme de « compliance » a
été utilisé en France à partir de 1970 pour
désigner l'adhésion du patient au traitement prescrit. Ce terme
prêtait cependant à confusion en raison de son usage
consacré en physiologie cardiaque et respiratoire.
En 1976, KAHN remplaça le terme de
« compliance » par observance(19).
En pratique médicale, l'observance définit le
degré de concordance qui existe entre les recommandations
médicales et thérapeutiques du médecin et le comportement
du malade face à ces prescriptions.
C'est donc une notion à la fois qualitative et
quantitative applicable aussi bien aux traitements ambulatoires
qu'hospitaliers.
Il y a bonne observance s'il y a adhésion totale au
traitement.
Il y a observance satisfaisante s'il n'y a ni
réduction, ni élimination des médicaments prescrits, mais
adjonction et prescriptions parallèles.
Il y a mauvaise observance, lorsqu'il y a suppression d'un
médicament prescrit, une réduction de la posologie ou de la
durée du traitement, qu'il y ait ou non adjonction d'autres
médicaments (20).
Selon BLACKWELL.B, la classification de la non
adhérence au traitement comporte cinq paramètres (19) :
- absence de prise médicamenteuse ;
- prise injustifiée ;
- erreur de posologie ;
- erreur dans l'horaire des prises ;
- prise de médicaments non prescrits.
On peut estimer qu'à partir de 30% d'erreur dans le
traitement prescrit, il y a inobservance (21).
Dans la plupart des cas, l'observance est
thérapeutique :
- elle fait référence au
« suivi » des prescriptions médicamenteuses à
la bonne posologie ;
- elle peut parfois être plus générale et
englober un suivi de recommandations hygiéno- diététiques
(régime, suppression du tabac).
Peuvent être inclus également, la
ponctualité aux rendez-vous des consultations, le renouvellement des
ordonnances et les examens de diagnostic nécessaires à la
surveillance du patient.
Parmi les facteurs impliqués, il faut citer :
- l'âge : l'observance est inférieure chez
les sujets âgés (troubles de la mémoire, de la vue) ou chez
les très jeunes sujets ;
- le sexe : l'observance est moins bonne chez les
femmes : esprit critique leur faisant décider des choix personnels,
prise en charge des problèmes de santé familiaux ;
- l'influence des facteurs socio- culturels et
religieux : soit refuge du patient dans la maladie et recours aux
médicaments source de réconfort et de guérison, soit
méfiance vis -à- vis du praticien et refus du traitement et
recours aux pouvoirs surnaturels et aux pratiques magiques et religieuses
(22) ;
- la nature de la maladie : les traitements à
visée étiologique sont moins bien suivis que ceux à
visée symptomatique.
Il est indiscutable que la qualité de
l'observance est très certainement fonction du symptôme ressenti
par le malade et de la connaissance qu'il a de sa maladie et de sa
gravité (20). Le traitement de l'hypertension artérielle illustre
particulièrement ce problème dans le monde(23,24).
CHAPITRE II. MATERIEL ET
METHODES
2.1. Nature de l'étude
La présente étude observationnelle, a
utilisé une approche documentaire.
2.2. Cadre d'étude
La clinique LOMO Médicale a servi de cadre à la
présente étude.
2.2.1. Présentation du site
2.2.1.1. Situation géographique
La clinique LOMO Médicale est située dans la
Commune de Limete, Quartier Résidentiel, sur le Petit Boulevard LUMUMBA
n° 348 au niveau de la 4ième rue, et voisine à
la cour d'Appel, Ville capitale de Kinshasa, République
Démocratique du Congo (RDC).
2.2.1.2. Statut et mission
La clinique LOMO Médicale, organisation non
gouvernementale de développement (ONGD), est spécialisée
dans la prévention, la détection, l'évaluation, le
traitement et la recherche cardiovasculaire.
2.2.1.3. Organigramme
La gestion de La clinique LOMO Médicale est
organisée selon l'ordinogramme présenté dans la figure
2.
2
1
3
9
100000000
4
5
6
7
8
1 = Médecin Directeur 4= Cardiologue 7= Pharmacie
2= Gestionnaire 5= Kinésithérapie 8=
Laboratoire de
Biologie clinique
3= service Administratif 6= Imagerie Médicale 9=
Buanderie
10=sécurité.
Figure 2. Organigramme de la clinique LOMO
médical.
2.2.2. Justification du choix du site
Le choix porté sur La clinique LOMO Médicale se
justifiait par les raisons suivantes :
- la mission de La clinique LOMO Médicale ;
- la disponibilité d'un registre des données
bien tenues et toujours actualisées.
2.3. Patients
Etaient éligibles à la présente
étude, tous les dossiers médicaux des patients (matériel
humain), sans distinction de race et de nationalité admis en
consultation et pris en charge à La clinique LOMO Médicale entre
Janvier 1996 et Novembre 2003.
2.3.1. Critères d'inclusion
Etaient finalement inclus dans la présente
étude, les dossiers médicaux remplissant les critères
suivants :
- le patient devait être adulte (âge 15
ans) ;
- les paramètres d'intérêt devaient
être consignés dans les dossiers médicaux à
l'admission ;
- n'avoir jamais été traité comme
hypertendu.
2.3.2. Critères d'exclusion
Les patients souffrant d'infections et d'affections chroniques
débilitantes étaient exclus de la présente
étude.
2.4. Autre matériel
Un cahier registre, 3 stylos à bille, les dossiers
médicaux sélectionnés et un protocole de récolte de
données pré- codé (Annexe) ont servi de matériel
physique à ce travail.
2.5. Approche méthodologique
2.5.1. Choix et collecte de paramètres
d'intérêt
Les paramètres suivants, collectés à
partir de chaque dossier médical retenu entre le 4 Juillet 2002 et le 5
Décembre 2003 ont constitué les indicateurs de choix de la
présente étude :
- noms ;
- sexe ;
- âge ;
- ethnicité ;
- l'histoire de maladies chroniques dans la famille
(Obésité, AVC, HTA, Diabète) ;
- tabagisme ;
- poids (Kg) ;
- périmètre ombilical ou tour de taille
(cm) ;
- périmètre pelvien ou tour de hanches
(cm) ;
- obésité abdominale ;
- PAS 1 (mmHg) à l'admission ;
- PAD 1 (mmHg) à l'admission;
- PAS 2 (mmHg) après traitement antihypetenseur
;
- PAD 2 (mmHg) après traitement
antihypetenseur;
- hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) ;
- insuffisance cardiaque congestive (ICC) ;
- insuffisance rénale chronique (IRC) ;
- accident vasculaire cérébral (AVC) ;
- Cholestérol total (mg /dl) ;
- Glycémie (mg /dl) ;
- Fibrinogène (mg /dl) ;
- Suivi.
La procédure de la collecte de données a suivi
l'ordonnancement pré- établi dans le protocole d'étude
(ANNEXE).
2.5.2. Définitions
opérationnelles
L'ethnie a été définie par l'aire
culturelle de la manière suivante :
- Kongo ( Province de Bandundu et Bas-Congo) ;
- Ngala (Equateur) ;
- Luba (Kasaï oriental et
Kasaï-occidental) ;
- Swahili (Katanga, Province orientale, NordKivu, SudKivu et
Maniema) ;
- Nationalité étrangère.
L'obésité abdominale a été
définie par un périmètre ombilical 102 cm chez l'homme et
88cm chez la femme (28). L'insulino-résistance était aussi
définie par les critères de l'obésité
abdominale.
L'HTA a été définie par une PA
140/90mmHg et classée en grade 1 et grade 2 selon la JNC7 (10).
La stratification du risque cardiovasculaire a
été définie en adaptant la JNC7 (10) et le niveau
tensionnel de l'ISH/OMS (11) dans le tableau II.
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