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Etude diagnostique de l'hypetrophie ventriculaire gauche à l'électrocardiographiue, à la radiographie et à l'échocardiographie chez les patients hypertendus de Kinshasa

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par Jacques MALONGA
Université de Kinshasa - Spécialiste en Radiologie 2002
  

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CHAPITRE 4. DISCUSSION

Les directives relatives à la prévention, à la détection, à l'évaluation et au traitement de l'HTA données par JNC (39) et l'OMS (40) devraient être adaptées en fonction des situations locales et individuelles.

En ce qui concerne l'évaluation de l'HTA, la présente étude définit l'HVG chez les patients noirs hypertendus, congolais de Kinshasa. Elle permet donc d'identifier les patients à haut risque cardio-vasculaire (6,7).

La radiographie du thorax à l'incidence de face, l'électrocardiogramme et l'échocardiogramme sont les trois procédures diagnostiques de l'HVG retenues dans la présente étude.

En ce qui concerne l'échocardiographie comme méthode diagnostique de référence apportant le diagnostic réel de l'HVG, la radiographie du thorax et l'électrocardiogramme doivent être considérés comme des examens de dépistage.

Ces examens de dépistage servent à identifier les patients hypertendus dont le risque d'avoir l'HVG est élevé. De cette façon, ces patients peuvent bénéficier de l'échocardiogramme et du traitement. En effet, certains traitements anti-HTA entraînent une régression de l'HVG (51).

La présente étude a analysé la validité et la reproductibilité de la radiographie du thorax et de l'électrocardiographie dans la définition de l'HVG, l'échocardiographie étant le test de référence.

4.1. PREVALENCE DE L'HVG

La présente étude démontre que l'HTA est le principal facteur prédisposant au développement de l'HVG. En effet, les patients hypertendus obèses, grands sportifs et avec affections cardiovasculaires susceptibles d'induire l'HVG, ont été exclus de la présente étude (6).

En dépit de non ajustement pour l'âge, ce dernier ne peut pas être incriminé dans cette HVG dans une population des jeunes adultes (âge moyen de 52,9 #177;11,7 ans). L'IMVG ne montre aucune corrélation significative avec l'âge.

Cette HVG survient précocement chez les hypertendus congolais, et est observée chez 70,8 % des patients avec HTA légère à modérée (valeurs moyennes de PAS égale à 167,7 mmHg à classer dans le grade 2 et valeurs moyennes de PAD égales à 99,3 mmHg à classer dans le grade 1 selon la classification de l'HTA de JNC/OMS. Ce taux de prévalence est de loin supérieur à ceux rapportés dans les pays développés entre 30 et 60 % avant 1990 (21,22) et entre 17 et 39 % en 1995 (51).

Ce taux de prévalence très élevé d'HVG dans cette population explique l'absence de la prise en charge de l'HTA avec une approche multifactorielle auprès de patients à majorité pauvres. L'HTA est souvent méconnue chez 70 % d'hypertendus (52) et non traitée chez plus de 80 % (53). Cette prévalence élevée d'HVG confirme l'émergence des maladies cardio-vasculaires devant être épidémiques autour de 2020 en Afrique subsaharienne (54).

Dans l'étude de Framingham (9,55), l'amélioration de l'observance du traitement anti-hypertenseur et de la prise en charge des patients hypertendus a favorisé une diminution non seulement de la prévalence de l'HTA de plus de 60 % (taux passant de 18,5 % à 9,2 % chez l'homme et de 28 % à 7,7 % chez la femme) mais aussi celle de l'HVG de 4,5 à 2,5 % chez l'homme et de 3,6 à 1,1 % chez la femme.

Il est certain qu'au plan pronostic, ces patients hypertendus courent dans un proche avenir un grand risque des maladies coronaires, d'arythmies, d'insuffisance cardiaque et de mort subite tel que prouvé par l'enquête de Framingham (9, 55, 56).

L'étude de Framingham a montré que le taux de mortalité à 5 ans des hommes présentant une HVG démontrée à l'échographie, était d'environ 35 % contre 10 à 15 % à l'absence d'HVG à l'échographie (57).

La géométrie ventriculaire va aussi influencer à l'avenir le pronostic de ces hypertendus. Les hypertendus noirs congolais présentent trois fois plus de remodelage concentrique et d'HVG excentrique et d'HVG concentrique que les hypertendus caucasiens des Etats-Unis (58), mais deux fois moins de remodelage concentrique, et d'HVG concentrique mais cinq fois plus d'HVG excentrique que les noirs américains (58) (Tableau 13).

Tableau 13 Géométrie ventriculaire gauche au Congo et aux Etats-Unis

Géométrie ventriculaire

MALONGA

Congo

n = 137

BABATUNDE et al

al

n = 73

 

Noirs

Noirs

Blancs

Remodelage concentrique du ventricule gauche

8,8 %

18 %

3 %

HVG concentrique

25,5 %

38 %

20 %

HVG excentrique

45,3 %

9 %

13 %

Dans l'étude américaine (58), le remodelage concentrique est six fois plus présent chez les noirs américains que chez les caucasiens. L'HVG concentrique est deux fois plus présente chez les noirs américains que chez les caucasiens.

Ces variations d'HVG chez les noirs restés en Afrique, chez les noirs de la diaspora américaine et chez les blancs des Etats-Unis suggèrent des mécanismes éthiopathogéniques et des stades évolutifs ou d'adaptation différents dans l'HTA.

Chez les patients hypertendus avec post-charge très élevée (EES), les mécanismes résistifs pourraient intervenir dans l'HVG concentrique (59). Les mécanismes volumétriques interviendraient dans l'HVG excentrique (60).

L'excès d'HVG excentrique dans la présente étude est le stade initial de l'évolution de la majorité des patients hypertendus noirs africains vers une cardiomyopathie dilatée avec insuffisance cardiaque congestive ; la dysfonction systolique du VG pour l'HVG excentrique a été déjà rapportée ailleurs (61). La dysfonction diastolique était présente dans les HVG concentriques. En plus de différence raciale intervenant dans la réponse adaptative du VG devant l'HTA (58) tel que l'absence de la baisse tensionnelle nocturne chez les noirs, l'environnement pourrait aussi intervenir (plus d'obésité chez les noirs américains, absence de traitement chez les noirs africains).

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