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Facteurs de risque cardiovasculaire, maladies cardiovasculaires et gradient social en milieu professionnel (cas de la Société Nationale d'Electricité)

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par Joséphine NKOY BELILA
Université de Kinshasa (RD CONGO) - Spécialiste en médecine interne 2002
  

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1.2 Facteurs de risque cardio-vasculaire

Des études épidémiologiques menées dans les pays développés (2,9) et en Afrique(11,12,16) ont identifié des éléments de comportements de la vie courante déclenchant, entretenant ou aggravant le risque cardio-vasculaire d'un sujet ou d'une communauté. Certains facteurs de risque cardio-vasculaire sont dits classiques (traditionnels ou majeurs) et d'autres reconnus nouveaux ou mineurs.

1.2.1 Facteurs de risque cardio-vasculaire classiques

Trois facteurs de risque dominent l'hypercholestérolémie, l'HTA et le tabac(25-27). A côté de ces trois facteurs, il ne faut pas négliger d'autres facteurs de risque indiscutables que sont: le diabète sucré, l'obésité abdominale(15), les facteurs nutritionnels, l'inactivité physique, le stress,les facteurs de thrombose et de coagulation et certaines anomalies de l'électrocardiogramme (hypertrophie du ventricule gauche (H.V.G), trouble de conduction intraventriculaire et des anomalies de la repolarisation). Il ne faut pas oublier non plus le sexe (l'homme et la femme après ménopause) et l'âge qui sont des facteurs non modifiables.

a. Cholestérol sanguin et dyslipidémie

Des nombreuses études ont montré le rôle indiscutable du cholestérol plasmatique et des ses fractions dans les maladies cardio-vasculaires par athérosclérose (17,28).

Le rôle péjoratif de ses différentes fractions s'exprime selon qu'on a une augmentation du cholestérol-LDL, une diminution de HDL-cholestérol et un rapport cholestérol total/HDL-cholestérol > 4,5 (29,30). Le risque lié aux triglycérides reste discutable (31) sauf dans certains groupes de population: diabétique et féminine avant la ménopause et dans certaines conditions telles que l'association à un taux bas de cholestérol et une anomalie de coagulation.

Le taux bas de HDL-cholestérol constitue en soi un facteur de risque indépendant de maladie coronaire(29). Certaines études ont montré cependant un gradient direct entre le taux de cholestérol et la classe sociale(29). Les valeurs idéales recommandées sont triglycérides < 200 mg/dL; cholestérol total < 200 mg/dL; HDL-cholestérol > 35 mg/dL; cholestérol-LDL < 150 mg/dL (32).

b. Le diabète sucré

La fréquence des maladies cardio-vasculaires paraît en plus nette augmentation depuis des siècles chez les diabétiques que dans la population générale. On sait cependant que c'est par le biais d'hyperinsulinisme et de l'insulinorésistance qu'apparaissent les maladies cardio-vasculaires (coronaropathie, HTA, cardiopathie diabétique) (32).

Chez les coronariens africains, le diabète est souvent associé à d'autres facteurs de risque athérogène tels que l'HTA, l'hypercholestérolémie, le tabagisme, l'hyperglycémie et la sédentarité(15,31,33).

c. Tabagisme

Qu'il soit actif ou passif, le tabagisme à la cigarette, intervient comme facteur de risque majeur et indépendant des artériopathies de membres et des maladies cardio-vasculaires(34,36).

Des études épidémiologiques ont montré une forte relation entre le tabac et les accidents myocardiques aigus (infarctus, mort subite) (30,37), l'existence d'une réduction efficace des récidives d'accidents coronaires en cas d'arrêt de tabac (pratiquement de moitié) (36) et son gradient social important aux dépens des ouvriers (38-41).

En Afrique noire, dans une étude faite au Algérie, le tabagisme à la cigarette apparaît comme le premier facteur de risque (70%) de l'infarctus du myocarde avec une consommation de plus de 20 cigarettes/jour exclusivement par les hommes (42).

d. L'H.T.A

Considérée comme facteur de risque majeur (41), elle occupe la première place parmi les autres facteurs de risque cardio-vasculaire en Afrique (32,43) et est citée comme étiologie principale de la déviation axiale gauche au Congo où sa fréquence augmenterait avec l'âge, sans différence de sexe (44).

Des études ont démontré que le type de l'atteinte vasculaire était corrélé au degré de l'H.T.A: les types d'HTA légère et modérée prédisposent aux accidents ischémiques (coronaires et AVC) tandis que la forme sévère aux accidents hémorragiques (18,45-49).

e. Obésité

L'augmentation de la masse grasse (obésité et surcharge pondérale où l'index de masse corporelle 25 kg/m²) constitue un problème de santé publique aux États-Unis et en Europe(50-52).

Des études ont montré cependant que la répartition de tissu graisseux fournissait un meilleur reflet de risque de complications que le poids corporel (15,52).

Ainsi l'obésité centrale (androïde ou abdominale) donnait une valeur prédictive importante du risque d'infarctus du myocarde, d'affection coronarienne et de mort subite (35,49,52,53) chez l'homme et indépendamment du poids corporel. Cette association agirait par le biais de l'hyperinsulinisme et de l'insulinoresistance. Tandis que pour l'obésité de type périphérique ou gynoïde, le risque est celui de l'intolérance au glucose, du diabète sucré, de goutte et d'athérosclérose (52).

f. Alcoolisme

Plusieurs études rétrospectives et prospectives dans le monde, ont fait état du rôle protecteur de l'alcoolisme modéré (1 à 3 verres de vin) dans les maladies cardio-vasculaires ainsi que dans les autres maladies comme le cancer (54,55).

En Afrique, Kacou et Monken supposent que les coronariens consomment plus d'alcool que les groupes témoins (17).

f. Stress et fréquence cardiaque

Le stress, paramètre peu mis en évidence dans les études épidémiologiques à cause de difficultés d'évaluation, est toutefois évalué à partir de plusieurs sortes d'événements et comportements tels que le surmenage professionnel, les soucis personnels et les autres changements de situation (56), pouvant être responsables de modifications biologiques qui favorisent la maladie ischémique: élèvation de la pression artérielle, agrégation plaquettaire. Certaines variables psycho-comportementales ont été étudiées pour leur rôle dans les maladies par athérosclérose (57). Ainsi, des études ont montré que les coronariens avaient un comportement de type A (sujets toujours pressés, impatients, ambitieux) par excès d'influx sympathique au coeur (élévation de la fréquence cardiaque) et aux vaisseaux (17, 58-60).

On suggère aussi que les différences dans l'incidence d'infarctus peuvent être liées aux différents stress notés dans certains groupes socio-économiques, au niveau d'éducation, aux difficultés professionnelles et familiales. Ainsi, l'amélioration de l'état favorable d'une maladie coronarienne ne dépend pas seulement des autres facteurs de risque (classique et mineure) mais de l'amélioration du facteur de stress également (57).

On pense qu'un individu confronté à deux cultures risque d'être mal adapté à l'une et à l'autre et qu'il peut en résulter un stress pouvant majorer le risque coronarien(17).

h. Inactivité physique

Il parait difficile de lui attribuer un rôle indépendant dans les maladies cardio-vasculaires sans tenir compte des autres facteurs de risque qui lui sont souvent associés.

Des études épidémiologiques montrent la place de l'activité physique dans l'effet préventif vis-à-vis de la survenue des accidents coronariens en Afrique (17,34) et dans le monde (56).

Il s'avère que les coronariens africains marchent moins (17).

i. Ethnicité

Dans certains regroupements humains, de structures familiales, économiques et sociales homogènes, de langues et de cultures communes, existent des facteurs de risque cardio-vasculaire prédominants (17).

Ainsi dans l'HTA du noir africain, on note quelques particularités: elle se complique plus de cardiopathies, de retinopathies, de néphropathies et d'AVC; et se retrouve chez les sujets en âge d'activité et l'insuffisance coronarienne est exceptionnelle, à l'inverse de ce qui est décrit en Occident (48).

j. Facteurs nutritionnels

· Consommation excessive de graisse

Des études épidémiologiques ont démontré une relation nette et positive entre la mortalité par cardiopathie ischémique et le pourcentage moyen d'énergie apportée par les lipides saturés et une relation négative par les lipides polyinsaturés de l'alimentation (61,62).

Le rapport acide gras mono-insaturé/acide gras saturé constitue les meilleurs prédicteurs de la rentabilité des maladies ischémiques (63).

Dans une étude africaine, les coronariens consommaient peu ou pas des lipides d'origine animale (saturés) mais plus des lipides d'origine végétale (insaturés: monoinsaturé (huile d'arachide) et polyinsaturé (huile de soja, olive))(17).

· Consommation excessive de sel

Certaines populations primitives ne présentent pas de risque d'HTA à cause de leur faible consommation en Na+ (12).

Par contre d'autres études africaines démontrent la grande différence de pression artérielle liée à des différences de consommation de sel(63).

Les résultats de l'étude multicentrique Intersalt ont renforcé le rôle on ne peut plus important du Na+ dans la genèse de l'H.T.A (64).

k. Niveau socio-économique

Il apparaît que les sujets aisés sont plus souvent atteints par les maladies cardio-vasculaires que les sujets de niveau modeste en pays en voie de développement, ce qui est inversé dans les pays développés (10,40).

En Afrique noire, c'est la classe moyenne qui est la plus touchée.

Dans une étude de facteurs de risques par rapport aux professions faite par Kacou, les cadres supérieurs sont plus touchés que les sujets de niveau moyen(14).

l. Age et sexe

L'âge a été retenu comme facteur de risque non modifiable dans les maladies cardio-vasculaires et particulièrement dans l'HTA (65-67).

Des études contradictoires suggèrent que la pression artérielle (P.A) ainsi que la prévalence de l'HTA accroissent avec l'âge dans les sociétés industrialisées (68). Mais d'autres par contre ne montrent que peu ou pas de variation avec l'âge (1, 69, 70).

Les populations primitives africaines et celles de la société rurale sont caractérisées par un mode de vie traditionnel sans acculturation où la P.A augmente peu ou pas avec l'âge et qu'il n'existe peu ou pas d'HTA (71-73).

Des études antérieures réalisées en Afrique de l'Est, du Sud, de l'Ouest et du centre notent l'augmentation de la P.A et de l'HTA avec l'âge (11,12,74-76).

Dans les pays développés, le risque de décès par AVC et maladies coronaires est multiplié par trois à quatre fois dans chaque décade de sujets âgés de 45-74 ans (77). Le sexe masculin au-delà de 55 ans et le sexe féminin au-delà de 65 ans ont aussi été cités comme facteur de risque cardio-vasculaire. Mais l'obésité est beaucoup plus prévalent chez la femme dans plusieurs études (9,15).

m. Migration

La migration un des phénomènes courants de la société en voie de développement a été incriminé indirectement dans la genèse des maladies cardio-vasculaires comme facteur de risque environnemental (11). En effet, la population rurale qui rue vers le milieu urbain, se voit obliger de changer son comportement et ses habitudes alimentaires par le biais du tabagisme, alcoolisme, sédentarité, alimentation riche en graisse animale et sel qui sont des facteurs directs dans la genèse des maladies cardio-vasculaires.

Des études ont montré un changement dans la pression artérielle, dans le poids et dans la fréquence cardiaque en rapport avec la durée de migration dans la population africaine(10,11).

n. Association des facteurs de risque

Des études prospectives et rétrospectives ont souligné le caractère multifactoriel des maladies cardio-vasculaires et la dépendance d'un certain nombre de paramètres bioclinique dans leur apparition.

C'est ainsi que chez l'Africain Noir, les études sur les coronaropathies dénombrent l'association de 3 à 5 facteurs de risque chez 70% de coronariens (34, 77).

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