L'âge moyen d'admission long dans les séries
africaines *9, 21, 22] et dans la notre, pourrait
s'expliquer par l'absence
d'un examen systématique et rigoureux du nouveau-né à
la
naissance aussi bien dans les hôpitaux que dans les maisons
d'accouchement ou a domicile.
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
Tekou et al [8] au Togo dans le même service avaient
trouvé un âge moyen inférieur au nôtre. Ceci pourrait
s'expliquer par la vie devenue plus chère, l'absence de pédiatre
en maternité pour un examen du nouveau-né avant toute sortie de
maternité et la prise en charge quasi-inexistante aujourd'hui de ces
patients par l'hôpital malgré le nombre de chirurgiens
pédiatres qui a augmenté.
Les paramètres de la mère Le suivi de la
grossesse
Dans notre série, 58,1% des gestantes ont fait chacune
une échographie foetale. Seul 1 cas d'hydramnios était
diagnostiqué. Pour Valayer et al [5] et Sellier et al [14] en France, un
quart des malformations digestives était décelé par
l'échographie anténatale. La faible couverture du pays en
appareils échographiques, en échographistes
expérimentés et le coût onéreux de sa
réalisation, empêchent certaines gestantes d'honorer toutes les
échographies au cours de leur grossesse : ce qui explique
l'identification d'un seul cas d'hydramnios retrouvé et limite
sérieusement les possibilités de diagnostic anténatal des
OINN.
Les antécédents
médico-chirurgicaux
Selon certains auteurs [1, 2, 5], la fréquence des
OINN est beaucoup plus élevée chez les nouveau-nés dont la
mère a un diabète. Dans notre série, aucune mère
n'avait cette pathologie. Dans la série de Tekou et al [8+ au Togo il
n'y avait pas d'antécédent de diabète. Les
résultats de notre série et de celle de Tékou sont
similaires et pourraient s'expliquer par la faible fréquence du
diabète insulino-dépendant qui ne survient
généralement qu'après 40 ans. Sachant qu'en Afrique la
proportion de gestantes ayant 40 ans et plus est très faible.
Paramètres du nouveau né L'âge
gestationnel
La prématurité dans les PVD est un facteur de
mauvais pronostic. Ainsi dans la série de Traoré et al [23] au
Mali, la prématurité était l'une des causes de
mortalité élevée à cause du plateau technique
inadéquat et de l'absence de pédiatres néonatologistes et
réanimateurs. Dans notre série et celle de Tekou et al [8] tous
les patients étaient nés à
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
terme. Le plateau technique ne permettant pas une bonne prise
en charge des prématurés et la pénurie de pédiatre
néonatologue et de médecin réanimateur depuis plus d'une
décennie pourraient expliquer l'absence des prématurés
dans notre étude. Dans les séries issues des PD, la
prématurité n'est plus un facteur de mauvais pronostic car sa
prise en charge y est adéquate [2, 4, 5]. Ainsi dans les séries
de Boureau et al [1] en France et Obladen et al [4] en Allemagne, un tiers des
nouveau-nés présentant des malformations digestives
étaient des prématurés. Nous ne pouvons donc pas savoir si
comme dans les PD, les nouveau-nés prématurés ont beaucoup
plus de possibilité de développer des malformations digestives.
Mais il serait intéressant de faire une étude sur les pathologies
rencontrées chez les prématurés pour savoir si nous
retrouverons une proportion importante de prématurés atteints
d'OINN.
La durée d'évolution avant
l'admission
La durée d'évolution avant l'admission ou
délai d'admission conditionne l'efficacité du traitement. Un long
délai d'admission entraine la déshydratation chez les
nouveau-nés par la constitution d'un 3ème secteur.
L'absence d'une prise en charge adéquate de la déshydratation,
par un pédiatre réanimateur ou néonatologiste,
réduit l'efficacité du traitement chirurgical. L'absence de
pédiatre en maternité et de pédiatre néonatologiste
en amont pour faire le diagnostic, initier une prise en charge immédiate
adéquate en amont alourdira toujours la mortalité chez ces
nouveau-nés. Dans les séries issues des PD, ce délai
d'admission est très court. Ainsi dans la série de Valayer et al
[5] en France le délai d'admission était de moins de 24 heures.
Dans les PVD, le délai est plus long. Il était de 7,4 jours dans
notre série. Pour Ndour et al [24] au Sénégal, le
délai moyen était de 8 jours. Ces longs délais d'admission
pourraient s'expliquer par les conditions socio-économiques
défavorables à savoir, une mauvaise couverture sanitaire de la
population et une prise en charge directe et complète des coûts de
santé par les patients, sans tiers payant comme une
sécurité sociale ou une assurance maladie.
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
Les aspects épidémiologiques,
diagnostiques et thérapeutiques suivant les étiologies Les motifs
de consultation
Les principaux motifs de consultation fréquemment
retrouvés en post-natal sont les vomissements, le ballonnement abdominal
et les troubles d'émission du méconium *1, 2, 4, 5]. Dans notre
série, les principaux motifs étaient le ballonnement abdominal
(83,9%), les troubles d'émission du méconium (77,4%) et l'absence
d'anus (35,5%). Le tableau XI compare les fréquents motifs de
consultation pour OINN de quelques séries africaines.
Tableau XI : Tableau comparatif des fréquents
motifs de consultations pour OINN de quelques séries africaines.
Vomissements Ballonnement Troubles
abdominal d'émission du
Dans notre série, l'absence d'anus était
retrouvée comme l'un des principaux motifs de consultation. Dans les
séries africaines [9, 21+, l'absence d'anus n'était pas un des
principaux motifs de consultation. Cette différence observée dans
les principaux motifs de consultation pourrait s'expliquer par le fait que les
M.A.R. dans notre étude faisaient partie des principales
étiologies retrouvées (87,1% avec la MH). Mais nous ne trouvons
pas de raisons évidentes pour expliquer la fréquence
élevée des M.A.R. dans notre série. Dans la série
de Tekou et al [8], la prédominance des malformations duodénales
et du grêle comme principales étiologies de sa série
pourrait expliquer cette absence du motif `'anus absent» comme un des
principaux motifs de consultation. Dans les PD, les M.A.R. ne sont plus
considérées comme étiologie des OINN car
diagnostiqués et prises en charge dès le 1er jour de
vie [1, 3- 5+ ce qui explique l'inexistence du motif `'anus absent» dans
les OINN. Cette inexistence du motif de consultation `'anus absent» dans
les PD nous permet de noter que
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
dans nos séries, les nouveau-nés accouchés
dans les centres de santé ne sont pas examinés par un
pédiatre de maternité avant leur sotie de la maternité.
Les principales étiologies des OINN et leur prise
en charge
Dans notre série les OINN les plus
représentées étaient les OINN basses (93,6%). Tekou et al
[8] dans le même service avaient obtenu la même prédominance
avec 75% d'OINN basses. Cette prédominance a été
également retrouvée dans d'autres séries africaines *9,
21] avec respectivement avec 63,6% et 60%. Dans les séries des PD, la
prédominance va aux OINN hautes car les principales étiologies
d'OINN sont les malformations du duodénum et du grêle [1, 3-5],
les M.A.R étant prises en charge dès la naissance. Dans les
séries africaines, les M.A.R. ne sont pas toujours diagnostiquées
tôt elles constituent toujours de ce fait une étiologie
fréquente d'OINN.
La maladie de Hirschsprung
Dans notre série la MH était l'étiologie
la plus représentée, soit 14 cas (45,2%). Tekou et al [8] au Togo
dans le même service avaient retrouvé un taux plus faible de
14,2%. Le taux élevé de MH pourrait s'expliquer par une plus
grande sollicitation des hôpitaux alors qu'auparavant, ces cas
étaient plus souvent traités traditionnellement. Dans les
séries de Harouna et al [9] au Niger, Ameh et al [25, 26] au
Nigéria, elle a occupé la 2ème place. Dans les
PD, elles sont assez peu fréquentes [5].
Le diagnostic de la MH dans notre série était
essentiellement basé sur les données cliniques et radiologiques.
La biopsie qui est l'examen de certitude diagnostique n'a été
réalisée que dans un seul cas et avait confirmé le
diagnostic. Elle a montré l'absence de cellules ganglionnaires dans les
plexus nerveux d'Auerbach et Meissner. Dans les séries de Harouna et al
[9] au Niger et Ameh et al [25, 27] au Nigéria, tous les cas de MH
étaient confirmés par des biopsies rectales.
L'indisponibilité d'un plateau technique adéquat (examen
extemporané de la pièce biopsiée et service
d'anatomo-pathologie fonctionnel 24 heures sur 24) peut expliquer la
rareté des biopsies dans notre étude. Elle doit être
systématiquement faite dans le service et être recommandée
pour un examen extemporané. Selon Lewis et al [28] aux Etats-Unis, la
biopsie rectale devrait être un examen systématique et
permettrait
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
d'éviter le diagnostic d'excès de la MH chez des
nouveau-nés souffrant de constipation idiopathique.
Sept cas avaient eu une colostomie comme traitement d'attente
associés dans deux cas à des laparotomies. Aucun traitement
définitif n'a pu être fait dans notre série car les
patients n'étaient plus revenus suite a des décès avant
l'intervention ou pour d'autres raisons inconnus de nous. Le nombre de
décès en cours d'hospitalisation était de 3 (21,4%) dont 2
étaient post-opératoires après une colostomie transverse
droite et une intervention pour péritonite et 1 était survenue
chez un patient ayant bénéficié d'un nursing par
insuffisance respiratoire. Dans la série de Ameh et al [27] au
Nigéria, 1/3 des nouveau-nés étaient
décédés. Dans la série de Harouna et al [9] au
Niger, 2/3 patients étaient décédés. Ces taux
élevés de mortalité pourraient s'expliquer par un retard a
la consultation chez un nouveauné présentant parfois
déjà des complications (ECUN). Il est donc important d'insister
sur la nécessité de porter une attention particulière a
l'émission du méconium chez les nouveaunés et d'informer
spécifiquement les mères.
Les Malformations ano-rectales
Tout nouveau-né doit bénéficier d'un
examen clinique complet à la naissance. Et l'imperforation anale est
diagnostiqué et traité, ce qui évite d'arriver au stade
d'occlusion. Ceci doit être aussi institué dans nos pays pour
éviter de voir des M.A.R. au stade d'OINN. Les M.A.R. étaient la
2ème cause d'OINN dans notre série avec 13 cas
(41,9%). Dans les PD, les M.A.R. ne sont plus considérés comme
étiologies des OINN parce que l'examen systématique du
périnée du nouveau-né à la naissance permet de
poser le diagnostic précoce. Ceci permet la prise en charge dès
le premier jour de vie [1, 3- 5] et évite l'évolution vers une
OINN dans le cas oü un diagnostic anténatal n'est pas posé.
Voilà que dans notre série, celle de Tekou et al [8] au Togo et
bien d'autres séries africaines [12, 29- 33], elles sont encore non
seulement considérées comme étiologies des OINN, mais
elles en occupent le 1er ou le second rang. L'on doit donc amener
les agents de santé qui sont en contact les premiers avec les
nouveau-nés (gynécologue, accoucheur, sage-femme, (tableau VII et
VIII)) à saisir la gravité de cette complication, pour un examen
systématique du nouveau-né suspect ou non, d'autant plus que
l'échographie obstétricale, l'examen par
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
excellence du diagnostic prénatale, reste un examen de
luxe pour beaucoup de ménage dans notre pays.
Les M.A.R. et la MH constituaient dans notre série et
celle d'autres auteurs africains *12, 25], les étiologies les plus
rencontrées. Dans notre série, étaient retrouvés 10
cas sans fistule et 3 cas avec fistule (tableau V). Un cas de M.A.R. forme
basse avec fistule périnéale et anse de seau a
bénéficié d'une reprise d'anoplastie en y inversé
à J28 suite à une sténose post anoplastie. Pour Ngom et al
[29] au Sénégal et Mollard et al [30], la sténose est une
complication fréquente des MAR.
Dans notre série, 10 cas ont
bénéficié d'une colostomie avec des suites
opératoires simples. Dans la série de Harouna et al [9] au Niger,
un patient était décédé. L'unique patient de
Takongmo et al [21] au Cameroun était décédé. Dans
celle de Ralahy et al [31] à Madagascar, 4 patients sur 27 était
décédés. Tous ces auteurs [9, 21, 31] incriminaient une
absence de moyens techniques (service et matériel de réanimation)
et humains (réanimateur pédiatre) pour une bonne prise en
charge.
Accident du canal
omphalo-mésentérique
Dans notre série, 1 cas (3,2%) de persistance du canal
omphalo-mésentérique, ligaturé dans le cordon ombilical a
été trouvé. Aucun examen radiologique n'était fait
mais le syndrome occlusif et la présence d'un suintement
nécrotico-purulent au niveau du cordon ombilical ont amené a
poser l'indication opératoire. Une résection anastomose du
grêle était faite mais les suites ont été
défavorables. Le retard à la consultation a probablement
aggravé le pronostic de ce nouveau-né.
Nous avons noté la rareté de cette
étiologie d'OINN. On peut néanmoins rapprocher de cette
étiologie les hernies intestinales étranglées qui
étaient la 3ème cause des OINN selon Ameh et al [25,
26] au Nigéria.
L'atrésie du grêle
En fréquence, l'atrésie du grêle (en
dehors du duodénum) occupe la 2ème place des
malformations digestives néonatales, a savoir 36% des cas après
l'atrésie duodénale [1-3]. Dans notre série, 1 cas (3,2%)
a été diagnostiqué et a occupé la
4ème place ; il s'agissait d'une atrésie
jéjuno-iléale. Dans les séries de Tekou et al [8] au Togo,
elle était la plus fréquente.
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
Ameh et al [25, 26] au Nigéria ont retrouvé
également l'atrésie du grêle à la
4ème place après les MAR, la MH et les hernies
intestinales étranglées. Dans les séries de Takongmo et al
[21] au Cameroun, l'atrésie du grêle était la plus
fréquente. Mais nous ne trouvons pas de raisons évidentes pour
expliquer la différence observée dans notre série et celle
des séries africaines d'une part et des séries européennes
et celle de Tekou et al [8] d'autre part.
Dans notre cas, le syndrome occlusif était
présent. La radiographie dans ce cas montrait :
- Deux NHA superposés à gauche de la colonne
vertébrale. Le NHA supérieur qui correspondait à la poche
à air gastrique et le NHA inférieur qui correspond au
jéjunum dilaté.
- Le reste de l'abdomen était opaque.
Le diagnostic était confirmé en per
opératoire dans notre série. Dans les séries de Harouna et
al [9] et de Takongmo et al [21], le diagnostic était également
confirmé en per opératoire. Mais dans l'atrésie
jéjuno-iléale que nous avons opérée, un TOGD a
été fait. Le TOGD peut aider a ce diagnostic en montrant
l'arrêt de la colonne opaque au niveau d'une anse jéjunale.
Plusieurs auteurs ont trouvé que le pronostic est
fonction du type d'atrésie et de la longueur du grêle
incriminé. Elle représente la plus lourde mortalité de
toutes les pathologies chirurgicales néonatales [1, 3, 4, 12]. Dans
notre série, la seule est décédée. Cette
mortalité élevée est retrouvée dans les
séries de Takongmo et al [21] et Ndour et al [24]. Cette lourde
mortalité pourrait s'expliquer par le retard a la consultation, au
diagnostic et donc a la prise en charge.Dans la série de Touloukian et
al [32] aux USA, le taux de mortalité était de 7%. Ceci est du
à la bonne prise en charge dans les centres de néonatologie, au
diagnostic précoce, a l'utilisation des techniques chirurgicales
modernes avec réduction des complications des anastomoses et
l'utilisation d'une nutrition parentérale a long terme [32].
L'atrésie duodénale
L'atrésie duodénale est la plus
fréquente des malformations digestives néonatales [1-3]. Dans
notre série 1 cas (3,2%) était retrouvé. Pour Tekou et al
[8] 7 cas (26%) étaient retrouvés. Pour Takongmo et al [21] et
Aguenon et al [22] 1 cas était également retrouvé avec
respectivement 7% et 2,6%. Nous ne trouvons pas de raisons évidentes
pour expliquer
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
la différence de fréquence observée dans
notre étude et celle de Tekou et al *8+ d'une part et la similitude
observée dans notre série et dans les séries [9, 22].
Dans notre cas, le syndrome occlusif et l'image en double
bulle retrouvée a l'ASP ont permis d'évoquer le diagnostic
d'atrésie duodénale. L'échographie anténatale avait
révélé un hydramnios qui est un signe d'orientation. Cet
élément aurait pu permettre de suivre ce nouveau-né a la
naissance et d'évoquer tôt le diagnostic avant la constitution
complète du syndrome occlusif. Pour Harouna et al [9] et Barrack et al
[33], le diagnostic était également posé sur la base des
données cliniques et radiologiques.
Dans notre série, l'intervention chirurgicale a permis
de confirmer le diagnostic d'atrésie duodénale avec manque
duodénale sur D2. Le seul cas de notre série était
décédé 3 heures après l'intervention. Pour Harouna
et al [9], le patient était décédé. Pour Takongmo
et al [21], le patient était guéri. Cette différence
observée sur les décès dans les différentes
séries peut être le reflet de la gravité des ONN
réalisée par l'atrésie, qui serait arrivé a
l'hôpital a un point de non retour. L'absence de médecin
anesthésiste réanimateur pédiatre pour la prise en charge
du nouveau-né peut expliquer ces décès sans exempter le
retard à la consultation et de la prise en charge.
La sténose duodénale
La sténose duodénale est rare [5]. Dans notre
série, 1 cas (3,2%) était retrouvé. Tekou et al *8+
n'avait aucun cas. Takongmo et al [21] et Barrack et al [33] trouvaient
respectivement 2 (15,4%) et 8 (12,9%) cas.
Dans notre série, le diagnostic était
posé par la clinique et l'ASP qui montrait une image en double bulle. En
per opératoire, une sténose duodénale sur D4 avec bride de
Ladd et mésentère commun incomplet à 90° était
retrouvée. Le traitement a consisté en une résection de la
portion sténosée suivi d'une anastomose
duodéno-duodénale terminoterminale, un repositionnement du
mésentère commun complet à 90° et une appendicectomie
systématique. Les suites ont été marquées par des
vomissements pendant quelques jours. Pour Takongmo et al [21], Ralahy et al
[34] et Ramirez et al [35], la découverte de la bride de Ladd est
souvent per opératoire. La rareté de l'occlusion duodénale
par des brides de Ladd a aussi été notée par Ralahy et al
[34] et Miakayizilla et al [36].
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
Ralahy et al [34] dans sa série retrouvait
également en post-opératoire des vomissements comme
complication.
Takongmo et al [21] a eu 1 patient décédé
sur les 2. Ce patient pesait 1800g. Le faible poids pourrait constituer un
facteur de mauvais pronostic.
La politique de dépistage systématique des
obstructions gastro-intestinales mise en place par les auteurs [39] a
donné des résultats pour les auteurs *37, 38+ d'une survie allant
de 90 à 95%. Ces études conjointes préconisaient un
traitement par laparoscopie, qui était plus efficace et avait un
meilleur pronostic que le traitement par laparotomie [7]. Au Togo, la
laparoscopie ou coeliochirurgie n'est fonctionnelle au CHU Tokoin que depuis
novembre 2010 et nous espérons que son utilisation sera
vulgarisée a toutes les tranches d'âge.
Pronostic des OINN
> La mortalité des OINN en cours d'hospitalisation
dans notre série était de 19,3%. Dans les séries
africaines, elle variait de 21 à 70% [8, 9, 21, 25, 31, 40]. Cette
mortalité était principalement due au retard à la
consultation et la prise en charge, aux conditions socio-économiques
défavorables (manque de moyens financiers des parents, coûts
élevés de la prise en charge et absence de prise en charge par
l'hôpital) et au manque de moyens humains et techniques indispensables
(absence de prise en charge pluridisciplinaire, absence de pédiatre
néonatologue, d'anesthésiste réanimateur pédiatre
et plateau technique insuffisant) à un diagnostic rapide et une prise en
charge adéquate. Quand les moyens humains, techniques et financiers
deviendront suffisants, la mortalité baissera considérablement et
se rapprochera de la mortalité dans les PD, qui est de l'ordre de 7%
*32, 37, 38+.
> Sur les 25 patients qui sont sortis de l'hôpital, 11
ont pu être contactés.
- Quatre patients porteurs de la MH étaient
décédés en post-hospitalisation. Chez 2 patients, les
décès étaient subits et la cause du décès
n'a pas pu être étiquetée. Vu l'antécédent de
présomption de MH, nous pouvons émettre comme hypothèse
une ECUN qui aurait causé ces décès. Le
3ème patient porteur de trisomie 21 et de
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
cardiopathie congénitale était
décédé d'endocardite infectieuse. Le
4ème patient est décédé le jour de
l'intervention de Duhamel.
- Deux autres patients chez qui on suspectait la MH sont vivants
et ont des troubles de transit.
- Deux patients présentant une imperforation anale
sans fistule et une imperforation anale avec fistule ont été
opérés en Espagne sous le couvert de l'ONG Terre des hommes.
- Le patient, ayant présenté la sténose
duodénale, est guéri.
- Le patient ayant eu une anoplastie en Y inversé a eu
pour complication une sténose cicatricielle de l'anus.
- Le dernier patient porteur de la MH avec retour de transit
normal n'est plus revenu avec les résultats du LB.
- Quatorze patients étaient injoignables parce que
dans 3 cas les numéros étaient inaccessibles, dans 10 cas aucun
numéro de téléphone n'avait été
laissé et dans 1 cas le numéro ne correspondait pas à
celui du patient.
Tous ces cas suscitent les remarques qui suivent :
- Il est important de toujours prendre le numéro de
téléphone des parents dès l'admission ou au cours de
l'hospitalisation.
- Dans notre série, 16 patients n'ont fait aucune
consultation en externe. Quatorze n'ont pas été joints faute de
numéros. Par contre 2 ont laissé des numéros ce qui nous a
permis de renouer le contact avec eux. Le suivi des patients qui n'honorent pas
les RDV est important. Et pour les contacter, il faudrait mettre à la
disposition des médecins des lignes téléphoniques externes
a l'hôpital. Le nombre de médecins par habitants étant
insuffisant, ceux-ci n'arrivent pas a assurer un très bon suivi des
patients surtout de ceux qui ne reviennent plus en contrôle.
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
- A cause du coût élevé du traitement
définitif des OINN, il serait bon d'orienter les parents vers les ONG
habilitées et compétentes pour leur prise en charge.
Occlusions intestinales néonatales dans le service de
chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects
épidémiologique, diagnostique et thérapeutique
