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Occlusions intestinales néonatales dans le service de chirurgie pédiatrique du CHU- Tokoin de Lomé: aspects épidémiologique, diagnostique et thérapeutique

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par Else Ingrid MONNEY DEIDO EPESSE
Université de Lomé Togo - Doctorat 2011
  

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DISCUSSION

Occlusions intestinales néonatales dans le service de chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects épidémiologique, diagnostique et thérapeutique

DISCUSSION

Aspects épidémiologiques Sexe

Plusieurs auteurs trouvaient une prédominance masculine avec 3 à 4 garçons pour 1 fille [2, 3, 5]. Cette prédominance masculine était également retrouvée dans notre série avec un sex-ratio à 2,1. Takongmo et al [21] au Cameroun ont trouvé une quasi égalité entre les deux sexes avec un sex-ratio de 1,2. Aucune explication scientifique n'a été trouvée quant a la prédominance masculine de cette pathologie du nouveau né. Tekou et al [8] au Togo dans le même service avaient trouvé un sex-ratio de 1,1. Nous ne trouvons pas de raisons évidentes pour expliquer la prédominance observée dans notre étude.

Age a l'admission

Le diagnostic anténatal permet la programmation de la prise en charge à la naissance. Dans les séries issues des pays développés (PD), l'âge moyen a l'admission est de 1 jour *1, 3-5]. Dans les PVD, l'âge moyen est plus long, car c'est devant la constitution d'un tableau de syndrome occlusif que les patients sont amenés en consultation. Le tableau X compare l'âge moyen a l'admission pour OINN de quelques séries africaines.

Tableau X : Tableau comparatif de l'âge moyen a l'admission pour OINN de quelques séries africaines

 

Age moyen (jours)

Harouna et al [9] (Niger)

10

Takongmo et al [21] (Cameroun)

9,1

Aguenon et al *22+ (Côte d'Ivoire)

7,6

Tekou et al [8] (Togo)

3

Notre série

10,8

 

L'âge moyen d'admission long dans les séries africaines *9, 21, 22] et dans la notre, pourrait
s'expliquer par l'absence d'un examen systématique et rigoureux du nouveau-né à la
naissance aussi bien dans les hôpitaux que dans les maisons d'accouchement ou a domicile.

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Tekou et al [8] au Togo dans le même service avaient trouvé un âge moyen inférieur au nôtre. Ceci pourrait s'expliquer par la vie devenue plus chère, l'absence de pédiatre en maternité pour un examen du nouveau-né avant toute sortie de maternité et la prise en charge quasi-inexistante aujourd'hui de ces patients par l'hôpital malgré le nombre de chirurgiens pédiatres qui a augmenté.

Les paramètres de la mère Le suivi de la grossesse

Dans notre série, 58,1% des gestantes ont fait chacune une échographie foetale. Seul 1 cas d'hydramnios était diagnostiqué. Pour Valayer et al [5] et Sellier et al [14] en France, un quart des malformations digestives était décelé par l'échographie anténatale. La faible couverture du pays en appareils échographiques, en échographistes expérimentés et le coût onéreux de sa réalisation, empêchent certaines gestantes d'honorer toutes les échographies au cours de leur grossesse : ce qui explique l'identification d'un seul cas d'hydramnios retrouvé et limite sérieusement les possibilités de diagnostic anténatal des OINN.

Les antécédents médico-chirurgicaux

Selon certains auteurs [1, 2, 5], la fréquence des OINN est beaucoup plus élevée chez les nouveau-nés dont la mère a un diabète. Dans notre série, aucune mère n'avait cette pathologie. Dans la série de Tekou et al [8+ au Togo il n'y avait pas d'antécédent de diabète. Les résultats de notre série et de celle de Tékou sont similaires et pourraient s'expliquer par la faible fréquence du diabète insulino-dépendant qui ne survient généralement qu'après 40 ans. Sachant qu'en Afrique la proportion de gestantes ayant 40 ans et plus est très faible.

Paramètres du nouveau né L'âge gestationnel

La prématurité dans les PVD est un facteur de mauvais pronostic. Ainsi dans la série de Traoré et al [23] au Mali, la prématurité était l'une des causes de mortalité élevée à cause du plateau technique inadéquat et de l'absence de pédiatres néonatologistes et réanimateurs. Dans notre série et celle de Tekou et al [8] tous les patients étaient nés à

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terme. Le plateau technique ne permettant pas une bonne prise en charge des prématurés et la pénurie de pédiatre néonatologue et de médecin réanimateur depuis plus d'une décennie pourraient expliquer l'absence des prématurés dans notre étude. Dans les séries issues des PD, la prématurité n'est plus un facteur de mauvais pronostic car sa prise en charge y est adéquate [2, 4, 5]. Ainsi dans les séries de Boureau et al [1] en France et Obladen et al [4] en Allemagne, un tiers des nouveau-nés présentant des malformations digestives étaient des prématurés. Nous ne pouvons donc pas savoir si comme dans les PD, les nouveau-nés prématurés ont beaucoup plus de possibilité de développer des malformations digestives. Mais il serait intéressant de faire une étude sur les pathologies rencontrées chez les prématurés pour savoir si nous retrouverons une proportion importante de prématurés atteints d'OINN.

La durée d'évolution avant l'admission

La durée d'évolution avant l'admission ou délai d'admission conditionne l'efficacité du traitement. Un long délai d'admission entraine la déshydratation chez les nouveau-nés par la constitution d'un 3ème secteur. L'absence d'une prise en charge adéquate de la déshydratation, par un pédiatre réanimateur ou néonatologiste, réduit l'efficacité du traitement chirurgical. L'absence de pédiatre en maternité et de pédiatre néonatologiste en amont pour faire le diagnostic, initier une prise en charge immédiate adéquate en amont alourdira toujours la mortalité chez ces nouveau-nés. Dans les séries issues des PD, ce délai d'admission est très court. Ainsi dans la série de Valayer et al [5] en France le délai d'admission était de moins de 24 heures. Dans les PVD, le délai est plus long. Il était de 7,4 jours dans notre série. Pour Ndour et al [24] au Sénégal, le délai moyen était de 8 jours. Ces longs délais d'admission pourraient s'expliquer par les conditions socio-économiques défavorables à savoir, une mauvaise couverture sanitaire de la population et une prise en charge directe et complète des coûts de santé par les patients, sans tiers payant comme une sécurité sociale ou une assurance maladie.

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Les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques suivant les étiologies Les motifs de consultation

Les principaux motifs de consultation fréquemment retrouvés en post-natal sont les vomissements, le ballonnement abdominal et les troubles d'émission du méconium *1, 2, 4, 5]. Dans notre série, les principaux motifs étaient le ballonnement abdominal (83,9%), les troubles d'émission du méconium (77,4%) et l'absence d'anus (35,5%). Le tableau XI compare les fréquents motifs de consultation pour OINN de quelques séries africaines.

Tableau XI : Tableau comparatif des fréquents motifs de consultations pour OINN de quelques séries africaines.

Vomissements Ballonnement Troubles

abdominal d'émission du

 
 
 

méconium

Harouna et al [9] (Niger)

80

90

50

Takongma et al [21] (Cameroun)

84,6

30,7

15,4

Tekou et al [8] (Togo)

29,5

48,1

24,2

 

Dans notre série, l'absence d'anus était retrouvée comme l'un des principaux motifs de consultation. Dans les séries africaines [9, 21+, l'absence d'anus n'était pas un des principaux motifs de consultation. Cette différence observée dans les principaux motifs de consultation pourrait s'expliquer par le fait que les M.A.R. dans notre étude faisaient partie des principales étiologies retrouvées (87,1% avec la MH). Mais nous ne trouvons pas de raisons évidentes pour expliquer la fréquence élevée des M.A.R. dans notre série. Dans la série de Tekou et al [8], la prédominance des malformations duodénales et du grêle comme principales étiologies de sa série pourrait expliquer cette absence du motif `'anus absent» comme un des principaux motifs de consultation. Dans les PD, les M.A.R. ne sont plus considérées comme étiologie des OINN car diagnostiqués et prises en charge dès le 1er jour de vie [1, 3- 5+ ce qui explique l'inexistence du motif `'anus absent» dans les OINN. Cette inexistence du motif de consultation `'anus absent» dans les PD nous permet de noter que

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dans nos séries, les nouveau-nés accouchés dans les centres de santé ne sont pas examinés par un pédiatre de maternité avant leur sotie de la maternité.

Les principales étiologies des OINN et leur prise en charge

Dans notre série les OINN les plus représentées étaient les OINN basses (93,6%). Tekou et al [8] dans le même service avaient obtenu la même prédominance avec 75% d'OINN basses. Cette prédominance a été également retrouvée dans d'autres séries africaines *9, 21] avec respectivement avec 63,6% et 60%. Dans les séries des PD, la prédominance va aux OINN hautes car les principales étiologies d'OINN sont les malformations du duodénum et du grêle [1, 3-5], les M.A.R étant prises en charge dès la naissance. Dans les séries africaines, les M.A.R. ne sont pas toujours diagnostiquées tôt elles constituent toujours de ce fait une étiologie fréquente d'OINN.

La maladie de Hirschsprung

Dans notre série la MH était l'étiologie la plus représentée, soit 14 cas (45,2%). Tekou et al [8] au Togo dans le même service avaient retrouvé un taux plus faible de 14,2%. Le taux élevé de MH pourrait s'expliquer par une plus grande sollicitation des hôpitaux alors qu'auparavant, ces cas étaient plus souvent traités traditionnellement. Dans les séries de Harouna et al [9] au Niger, Ameh et al [25, 26] au Nigéria, elle a occupé la 2ème place. Dans les PD, elles sont assez peu fréquentes [5].

Le diagnostic de la MH dans notre série était essentiellement basé sur les données cliniques et radiologiques. La biopsie qui est l'examen de certitude diagnostique n'a été réalisée que dans un seul cas et avait confirmé le diagnostic. Elle a montré l'absence de cellules ganglionnaires dans les plexus nerveux d'Auerbach et Meissner. Dans les séries de Harouna et al [9] au Niger et Ameh et al [25, 27] au Nigéria, tous les cas de MH étaient confirmés par des biopsies rectales. L'indisponibilité d'un plateau technique adéquat (examen extemporané de la pièce biopsiée et service d'anatomo-pathologie fonctionnel 24 heures sur 24) peut expliquer la rareté des biopsies dans notre étude. Elle doit être systématiquement faite dans le service et être recommandée pour un examen extemporané. Selon Lewis et al [28] aux Etats-Unis, la biopsie rectale devrait être un examen systématique et permettrait

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d'éviter le diagnostic d'excès de la MH chez des nouveau-nés souffrant de constipation idiopathique.

Sept cas avaient eu une colostomie comme traitement d'attente associés dans deux cas à des laparotomies. Aucun traitement définitif n'a pu être fait dans notre série car les patients n'étaient plus revenus suite a des décès avant l'intervention ou pour d'autres raisons inconnus de nous. Le nombre de décès en cours d'hospitalisation était de 3 (21,4%) dont 2 étaient post-opératoires après une colostomie transverse droite et une intervention pour péritonite et 1 était survenue chez un patient ayant bénéficié d'un nursing par insuffisance respiratoire. Dans la série de Ameh et al [27] au Nigéria, 1/3 des nouveau-nés étaient décédés. Dans la série de Harouna et al [9] au Niger, 2/3 patients étaient décédés. Ces taux élevés de mortalité pourraient s'expliquer par un retard a la consultation chez un nouveauné présentant parfois déjà des complications (ECUN). Il est donc important d'insister sur la nécessité de porter une attention particulière a l'émission du méconium chez les nouveaunés et d'informer spécifiquement les mères.

Les Malformations ano-rectales

Tout nouveau-né doit bénéficier d'un examen clinique complet à la naissance. Et l'imperforation anale est diagnostiqué et traité, ce qui évite d'arriver au stade d'occlusion. Ceci doit être aussi institué dans nos pays pour éviter de voir des M.A.R. au stade d'OINN. Les M.A.R. étaient la 2ème cause d'OINN dans notre série avec 13 cas (41,9%). Dans les PD, les M.A.R. ne sont plus considérés comme étiologies des OINN parce que l'examen systématique du périnée du nouveau-né à la naissance permet de poser le diagnostic précoce. Ceci permet la prise en charge dès le premier jour de vie [1, 3- 5] et évite l'évolution vers une OINN dans le cas oü un diagnostic anténatal n'est pas posé. Voilà que dans notre série, celle de Tekou et al [8] au Togo et bien d'autres séries africaines [12, 29- 33], elles sont encore non seulement considérées comme étiologies des OINN, mais elles en occupent le 1er ou le second rang. L'on doit donc amener les agents de santé qui sont en contact les premiers avec les nouveau-nés (gynécologue, accoucheur, sage-femme, (tableau VII et VIII)) à saisir la gravité de cette complication, pour un examen systématique du nouveau-né suspect ou non, d'autant plus que l'échographie obstétricale, l'examen par

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excellence du diagnostic prénatale, reste un examen de luxe pour beaucoup de ménage dans notre pays.

Les M.A.R. et la MH constituaient dans notre série et celle d'autres auteurs africains *12, 25], les étiologies les plus rencontrées. Dans notre série, étaient retrouvés 10 cas sans fistule et 3 cas avec fistule (tableau V). Un cas de M.A.R. forme basse avec fistule périnéale et anse de seau a bénéficié d'une reprise d'anoplastie en y inversé à J28 suite à une sténose post anoplastie. Pour Ngom et al [29] au Sénégal et Mollard et al [30], la sténose est une complication fréquente des MAR.

Dans notre série, 10 cas ont bénéficié d'une colostomie avec des suites opératoires simples. Dans la série de Harouna et al [9] au Niger, un patient était décédé. L'unique patient de Takongmo et al [21] au Cameroun était décédé. Dans celle de Ralahy et al [31] à Madagascar, 4 patients sur 27 était décédés. Tous ces auteurs [9, 21, 31] incriminaient une absence de moyens techniques (service et matériel de réanimation) et humains (réanimateur pédiatre) pour une bonne prise en charge.

Accident du canal omphalo-mésentérique

Dans notre série, 1 cas (3,2%) de persistance du canal omphalo-mésentérique, ligaturé dans le cordon ombilical a été trouvé. Aucun examen radiologique n'était fait mais le syndrome occlusif et la présence d'un suintement nécrotico-purulent au niveau du cordon ombilical ont amené a poser l'indication opératoire. Une résection anastomose du grêle était faite mais les suites ont été défavorables. Le retard à la consultation a probablement aggravé le pronostic de ce nouveau-né.

Nous avons noté la rareté de cette étiologie d'OINN. On peut néanmoins rapprocher de cette étiologie les hernies intestinales étranglées qui étaient la 3ème cause des OINN selon Ameh et al [25, 26] au Nigéria.

L'atrésie du grêle

En fréquence, l'atrésie du grêle (en dehors du duodénum) occupe la 2ème place des malformations digestives néonatales, a savoir 36% des cas après l'atrésie duodénale [1-3]. Dans notre série, 1 cas (3,2%) a été diagnostiqué et a occupé la 4ème place ; il s'agissait d'une atrésie jéjuno-iléale. Dans les séries de Tekou et al [8] au Togo, elle était la plus fréquente.

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Ameh et al [25, 26] au Nigéria ont retrouvé également l'atrésie du grêle à la 4ème place après les MAR, la MH et les hernies intestinales étranglées. Dans les séries de Takongmo et al [21] au Cameroun, l'atrésie du grêle était la plus fréquente. Mais nous ne trouvons pas de raisons évidentes pour expliquer la différence observée dans notre série et celle des séries africaines d'une part et des séries européennes et celle de Tekou et al [8] d'autre part.

Dans notre cas, le syndrome occlusif était présent. La radiographie dans ce cas montrait :

- Deux NHA superposés à gauche de la colonne vertébrale. Le NHA supérieur qui correspondait à la poche à air gastrique et le NHA inférieur qui correspond au jéjunum dilaté.

- Le reste de l'abdomen était opaque.

Le diagnostic était confirmé en per opératoire dans notre série. Dans les séries de Harouna et al [9] et de Takongmo et al [21], le diagnostic était également confirmé en per opératoire. Mais dans l'atrésie jéjuno-iléale que nous avons opérée, un TOGD a été fait. Le TOGD peut aider a ce diagnostic en montrant l'arrêt de la colonne opaque au niveau d'une anse jéjunale.

Plusieurs auteurs ont trouvé que le pronostic est fonction du type d'atrésie et de la longueur du grêle incriminé. Elle représente la plus lourde mortalité de toutes les pathologies chirurgicales néonatales [1, 3, 4, 12]. Dans notre série, la seule est décédée. Cette mortalité élevée est retrouvée dans les séries de Takongmo et al [21] et Ndour et al [24]. Cette lourde mortalité pourrait s'expliquer par le retard a la consultation, au diagnostic et donc a la prise en charge.Dans la série de Touloukian et al [32] aux USA, le taux de mortalité était de 7%. Ceci est du à la bonne prise en charge dans les centres de néonatologie, au diagnostic précoce, a l'utilisation des techniques chirurgicales modernes avec réduction des complications des anastomoses et l'utilisation d'une nutrition parentérale a long terme [32].

L'atrésie duodénale

L'atrésie duodénale est la plus fréquente des malformations digestives néonatales [1-3]. Dans notre série 1 cas (3,2%) était retrouvé. Pour Tekou et al [8] 7 cas (26%) étaient retrouvés. Pour Takongmo et al [21] et Aguenon et al [22] 1 cas était également retrouvé avec respectivement 7% et 2,6%. Nous ne trouvons pas de raisons évidentes pour expliquer

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la différence de fréquence observée dans notre étude et celle de Tekou et al *8+ d'une part et la similitude observée dans notre série et dans les séries [9, 22].

Dans notre cas, le syndrome occlusif et l'image en double bulle retrouvée a l'ASP ont permis d'évoquer le diagnostic d'atrésie duodénale. L'échographie anténatale avait révélé un hydramnios qui est un signe d'orientation. Cet élément aurait pu permettre de suivre ce nouveau-né a la naissance et d'évoquer tôt le diagnostic avant la constitution complète du syndrome occlusif. Pour Harouna et al [9] et Barrack et al [33], le diagnostic était également posé sur la base des données cliniques et radiologiques.

Dans notre série, l'intervention chirurgicale a permis de confirmer le diagnostic d'atrésie duodénale avec manque duodénale sur D2. Le seul cas de notre série était décédé 3 heures après l'intervention. Pour Harouna et al [9], le patient était décédé. Pour Takongmo et al [21], le patient était guéri. Cette différence observée sur les décès dans les différentes séries peut être le reflet de la gravité des ONN réalisée par l'atrésie, qui serait arrivé a l'hôpital a un point de non retour. L'absence de médecin anesthésiste réanimateur pédiatre pour la prise en charge du nouveau-né peut expliquer ces décès sans exempter le retard à la consultation et de la prise en charge.

La sténose duodénale

La sténose duodénale est rare [5]. Dans notre série, 1 cas (3,2%) était retrouvé. Tekou et al *8+ n'avait aucun cas. Takongmo et al [21] et Barrack et al [33] trouvaient respectivement 2 (15,4%) et 8 (12,9%) cas.

Dans notre série, le diagnostic était posé par la clinique et l'ASP qui montrait une image en double bulle. En per opératoire, une sténose duodénale sur D4 avec bride de Ladd et mésentère commun incomplet à 90° était retrouvée. Le traitement a consisté en une résection de la portion sténosée suivi d'une anastomose duodéno-duodénale terminoterminale, un repositionnement du mésentère commun complet à 90° et une appendicectomie systématique. Les suites ont été marquées par des vomissements pendant quelques jours. Pour Takongmo et al [21], Ralahy et al [34] et Ramirez et al [35], la découverte de la bride de Ladd est souvent per opératoire. La rareté de l'occlusion duodénale par des brides de Ladd a aussi été notée par Ralahy et al [34] et Miakayizilla et al [36].

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Ralahy et al [34] dans sa série retrouvait également en post-opératoire des vomissements comme complication.

Takongmo et al [21] a eu 1 patient décédé sur les 2. Ce patient pesait 1800g. Le faible poids pourrait constituer un facteur de mauvais pronostic.

La politique de dépistage systématique des obstructions gastro-intestinales mise en place par les auteurs [39] a donné des résultats pour les auteurs *37, 38+ d'une survie allant de 90 à 95%. Ces études conjointes préconisaient un traitement par laparoscopie, qui était plus efficace et avait un meilleur pronostic que le traitement par laparotomie [7]. Au Togo, la laparoscopie ou coeliochirurgie n'est fonctionnelle au CHU Tokoin que depuis novembre 2010 et nous espérons que son utilisation sera vulgarisée a toutes les tranches d'âge.

Pronostic des OINN

> La mortalité des OINN en cours d'hospitalisation dans notre série était de 19,3%. Dans les séries africaines, elle variait de 21 à 70% [8, 9, 21, 25, 31, 40]. Cette mortalité était principalement due au retard à la consultation et la prise en charge, aux conditions socio-économiques défavorables (manque de moyens financiers des parents, coûts élevés de la prise en charge et absence de prise en charge par l'hôpital) et au manque de moyens humains et techniques indispensables (absence de prise en charge pluridisciplinaire, absence de pédiatre néonatologue, d'anesthésiste réanimateur pédiatre et plateau technique insuffisant) à un diagnostic rapide et une prise en charge adéquate. Quand les moyens humains, techniques et financiers deviendront suffisants, la mortalité baissera considérablement et se rapprochera de la mortalité dans les PD, qui est de l'ordre de 7% *32, 37, 38+.

> Sur les 25 patients qui sont sortis de l'hôpital, 11 ont pu être contactés.

- Quatre patients porteurs de la MH étaient décédés en post-hospitalisation. Chez 2 patients, les décès étaient subits et la cause du décès n'a pas pu être étiquetée. Vu l'antécédent de présomption de MH, nous pouvons émettre comme hypothèse une ECUN qui aurait causé ces décès. Le 3ème patient porteur de trisomie 21 et de

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cardiopathie congénitale était décédé d'endocardite infectieuse. Le 4ème patient est décédé le jour de l'intervention de Duhamel.

- Deux autres patients chez qui on suspectait la MH sont vivants et ont des troubles de transit.

- Deux patients présentant une imperforation anale sans fistule et une imperforation anale avec fistule ont été opérés en Espagne sous le couvert de l'ONG Terre des hommes.

- Le patient, ayant présenté la sténose duodénale, est guéri.

- Le patient ayant eu une anoplastie en Y inversé a eu pour complication une sténose cicatricielle de l'anus.

- Le dernier patient porteur de la MH avec retour de transit normal n'est plus revenu avec les résultats du LB.

- Quatorze patients étaient injoignables parce que dans 3 cas les numéros étaient inaccessibles, dans 10 cas aucun numéro de téléphone n'avait été laissé et dans 1 cas le numéro ne correspondait pas à celui du patient.

Tous ces cas suscitent les remarques qui suivent :

- Il est important de toujours prendre le numéro de téléphone des parents dès l'admission ou au cours de l'hospitalisation.

- Dans notre série, 16 patients n'ont fait aucune consultation en externe. Quatorze n'ont pas été joints faute de numéros. Par contre 2 ont laissé des numéros ce qui nous a permis de renouer le contact avec eux. Le suivi des patients qui n'honorent pas les RDV est important. Et pour les contacter, il faudrait mettre à la disposition des médecins des lignes téléphoniques externes a l'hôpital. Le nombre de médecins par habitants étant insuffisant, ceux-ci n'arrivent pas a assurer un très bon suivi des patients surtout de ceux qui ne reviennent plus en contrôle.

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- A cause du coût élevé du traitement définitif des OINN, il serait bon d'orienter les parents vers les ONG habilitées et compétentes pour leur prise en charge.

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