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Occlusions intestinales néonatales dans le service de chirurgie pédiatrique du CHU- Tokoin de Lomé: aspects épidémiologique, diagnostique et thérapeutique

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par Else Ingrid MONNEY DEIDO EPESSE
Université de Lomé Togo - Doctorat 2011
  

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1.3. Diagnostic et traitement des occlusions néonatales

1.3.1 Diagnostic positif

> En anténatal

* l'échographie foetale : Son rendement dépend de l'expérience de l'échographiste pour le dépistage des malformations digestives [5].

Certains signes échographiques font suspecter fortement une occlusion digestive ; il s'agit :

· d'hydramnios,

· de dilatation segmentaire intestinale hyperéchogène,

· et de mouvements de régurgitation ou de vomissements.

Les occlusions basses telles que celles dues à la maladie de Hirschsprung et aux malformations ano-rectales sont très difficilement diagnostiquées par l'échographie anténatale [5, 15, 16].

Dans tous les cas le rendement de l'échographie anténatale reste encore très bas dans le
dépistage des malformations digestives. Les études menées à Madrid (Espagne) et en France

Occlusions intestinales néonatales dans le service de chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects épidémiologique, diagnostique et thérapeutique

ont montré qu'environ un quart seulement des malformations digestives sont décelées avant la naissance [5].

* les dosages enzymatiques dans le liquide amniotique : les examens biochimiques du liquide amniotique se font après l'amniocentèse ce qui permet par le dosage de certains éléments retrouvés, de renforcer la suspicion diagnostique obtenue a l'échographie. Elle permet aussi de faire le caryotypage. Les résultats ne sont cependant pas spécifiques. Les enzymes secrétées par les villosités intestinales et celles de la bile sont retrouvées dans le liquide amniotique entre la 6ème SA et la 20ème SA. C'est le cas pour les gammaglutamyl transpeptidases, la leucine aminopeptidase et les phosphatases alcalines. Si elles sont présentes à un taux élevé après la 20ème SA ou absentes avant, le diagnostic d'atrésie digestive doit être suspecté.

> En post natal [2, 4, 5]

* Certaines malformations telles que celles ano-rectales sont normalement vite détectées lors de l'examen clinique minutieux du nouveau-né à la maternité en salle d'accouchement. L'on ne devrait pas les diagnostiquer au stade d'occlusion.

* D'autres sont de révélation plus ou moins tardive dans les 48 premières heures par des signes qui sont : les troubles d'émission de méconium, les vomissements et le ballonnement.

-L'absence ou le retard d'émission de méconium : l'absence d'émission de méconium dans les 48 premières heures de vie accompagnée de ballonnement abdominal ou non, fait suspecter une occlusion digestive. Il peut y avoir une émission d'une substance blanchâtre qui n'est pas du méconium.

- les vomissements : Ils sont caractéristiques par leur nature. Tout vomissement bilieux doit à fortiori faire suspecter une ONN. Les vomissements clairs peuvent également faire évoquer une ONN. Les vomissements alimentaires au début peuvent devenir stercoraux dans les ONN basses et s'accompagnent de ballonnement abdominal.

-Le ballonnement abdominal : peut être très important entraînant une gêne respiratoire ou être modéré mettant en relief les anses intestinales animées de mouvements péristaltiques caractérisant les ONN basses.

Mais le ballonnement abdominal n'est pas présent dans toutes les ONN. En effet un abdomen peut être plat dans certaines formes d'ONN, notamment les ONN hautes.

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> Les examens complémentaires au cours d'une ONN [2, 4, 5, 15, 17]

* L'imagerie médicale

· La Radiographie de l'abdomen sans préparation(ASP)

C'est l'examen de première intention devant une ONN, elle suffit dans bien des cas pour faire le diagnostic de manière formelle. La répartition de l'air digestif et des zones non aérées est variable selon la cause et le siège de l'occlusion.

L'ASP peut montrer des dilatations intestinales, des niveaux hydroaériques (NHA) dans l'estomac, le duodénum, le grêle, le côlon, ou des calcifications anormales dans l'abdomen. Elle peut aussi montrer des signes de gravité tels que des croissants gazeux.

· L'échographie abdominale

Elle permet de visualiser les distensions intestinales en amont de l'obstacle et les stases digestives. Elle explore la cavité péritonéale, visualise les éventuelles malformations associées.

L'écho doppler permet une étude de la vascularisation mésentérique.

· L'opacification digestive

1' Le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD)

Il est indiqué pour les ONN hautes lorsque l'ASP ne pose pas avec certitude le diagnostic. 1' Le lavement baryté

Il trouve son indication dans les occlusions basses et principalement dans la maladie de Hirschsprung. Il permet une étude des différents segments coliques et du grêle.

· La manométrie anorectale

Elle est indiquée en cas de suspicion de la maladie de Hirschsprung. Sa réalisation et son interprétation sont difficiles chez les nouveau-nés et comporte un risque de perforation rectale. Son but est la mise en évidence du réflexe recto-anal inhibiteur qui permet physiologiquement l'exonération.

· Le scanner abdominal

Il a certes un apport intéressant dans les occlusions néonatales, mais il n'est pas de pratique courante et ses indications sont limitées.

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* Les examens biologiques [2, 4, 5, 17]

Ce sont les examens dans le cadre de la prise en charge et ne doivent en aucun cas retarder le diagnostic.

- La Numération Formule Sanguine (NFS), le groupage rhésus, le temps de coagulation sont des examens préopératoire et doivent être réalisés le plus rapidement possible.

- La glycémie, l'ionogramme sanguin, la créatininémie, les gaz du sang sont utiles dans la prise en charge médicale en pré et postopératoire.

- La C Reactiv Protein, le dosage des fibrinogènes recherchent une éventuelle infection associée.

Devant une ONN, les examens complémentaires à faire systématiquement sont : - La Radiographie de l'ASP, l'échographie abdominale, le scanner

- La NFS, l'ionogramme sanguin, la créatininémie

- Les autres examens complémentaires suivants sont à visée étiologiques ; ils sont faits après l'accident occlusif et suivant les étiologies suspectées :

· Opacification du tube digestif: c'est un cliché de radiographie réalisé après introduction d'un liquide au baryum dans le tube digestif qui permet de mieux le voir sur les rayons X. il s'agit du :

o TOGD pour l'oesophage, l'estomac et le duodénum,

o Et du lavement baryté pour le côlon et le rectum.

· Manométrie : c'est la mesure de la pression des muscles du sphincter de l'anus par l'introduction d'un petit ballon gonflé dans le rectum, au cours de chacune des étapes du test. Ce test consiste a demander a l'enfant de serrer, de se détendre et de pousser afin de mettre en évidence le réflexe recto-anal inhibiteur.

· Scanner : ou tomodensitométrie est un cliché radiographique permettant d'objectiver l'anatomie d'un organe par des coupes fines sous rayons X avec mesure des densités.

· Wagensteen et Rice : c'est un cliché de profil d'un nouveau-né, tête en bas, les cuisses fléchies à 90° sur le bassin et les jambes à 90° sur les cuisses, montrant le cul de sac rectal, qui permet d'identifier la variété anatomo-clinique de la M.A.R.

· Biopsie rectale : c'est l'examen histologique d'une portion de rectum prélevé.

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.