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Occlusions intestinales néonatales dans le service de chirurgie pédiatrique du CHU- Tokoin de Lomé: aspects épidémiologique, diagnostique et thérapeutique

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par Else Ingrid MONNEY DEIDO EPESSE
Université de Lomé Togo - Doctorat 2011
  

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1.3.2. Diagnostic différentiel [4, 5]

Les signes cliniques d'ONN peuvent aussi faire évoquer d'autres pathologies qu'il faut rechercher afin de les écarter. Ainsi :

> Devant les vomissements chez le nouveau-né, penser à :

· un reflux gastro-oesophagien du fait de leur grande fréquence

· une infection néonatale qui peut simuler une occlusion néonatale > Devant un retard d'émission du méconium, penser à :

· Une occlusion fonctionnelle du prématuré due à une anomalie du péristaltisme par immaturité du tube digestif.

> Devant un ballonnement abdominal, penser à :

· Une infection néonatale qui peut simuler une occlusion néonatale

· Une ascite qui est très rare chez le nouveau-né.

1.3.3. Diagnostic étiologique et traitement

1.3.3.1 Les occlusions hautes

> Atrésie duodénale

Le diagnostic peut être évoqué en prénatal a l'échographie foetale devant l'existence d'une dilatation gastroduodénale (image en double bulle) souvent associée à un hydraminios [1, 2, 5, 16, 18-20].

En post natal, l'atrésie duodénale entraîne rapidement la survenue de vomissements ; ces vomissements sont bilieux dans 90% des cas lorsque l'obstacle est sous-vatérien, et clairs dans 10% des cas lorsque l'obstacle est sus-vatérien. L'abdomen est plat avec parfois voussure épigastrique ; il y a absence d'élimination méconiale le plus souvent [2, 4, 5].

L'ASP réalisée en position verticale montre une image en double bulle gastroduodénale. L'absence d'aération digestive d'aval témoigne du caractère complet de l'obstacle.

En cas de doute on a recours au TOGD qui montre le siège de l'obstacle.

L'échographie montre une image de stase gastrique et une dilation du segment d'amont tandis que le segment d'aval est aminci [2, 4, 5].

Occlusions intestinales néonatales dans le service de chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects épidémiologique, diagnostique et thérapeutique

L'atrésie duodénale peut s'associer a des anomalies chromosomiques, à des malformations cardiaques ou digestives (atrésie de l'oesophage ou malformations ano-rectales), d'oü l'importance d'une investigation clinique minutieuse devant une atrésie duodénale [5]. L'intervention chirurgicale permet de préciser le type d'atrésie duodénale qui peut être soit un diaphragme muqueux, soit une atrésie cordonale, soit une atrésie avec interruption totale. Le traitement est chirurgical et consiste en une anastomose duodéno-duodénale avec éventuellement un modelage duodénal.

L'évolution postopératoire est en général favorable autorisant un début rapide de l'alimentation. Cependant quelques séquelles ont été rapportées chez certains enfants à type de troubles des secrétions bilio-pancréatiques [2, 5].

> La sténose duodénale

La sténose duodénale correspond à un rétrécissement de la lumière duodénale. Elle est très peu fréquente [5].

> Les anomalies de rotation intestinale

Le mésentère commun résulte d'un défaut de rotation de l'intestin; il a pour conséquence :

· des anomalies de répartition anatomique du grêle et du colon dans les rapports entre l'angle de Treitz et la jonction iléo-caecale,

· et des anomalies de fixité du tube digestif à savoir des accolements coliques sur le péritoine pariétal postérieur.

On peut distinguer [2, 5] :

· L'arrêt au stade de 90° correspond au mésentère commun complet de type non rotation. Le grêle est a droite, il n'y a pas d'angle de Treitz (la 1ère anse grêle est à droite des vaisseaux mésentériques), le caecum est dans la fosse iliaque gauche et le mésentère du grêle et du colon sont en continuité dans le même plan. Cette situation est non pathogène.

· L'arrêt de rotation a 180° correspond a la rotation incomplète ou mésentère commun incomplet. Au lieu des accolements postérieurs normaux, il se produit des accolements anormaux, reliant l'angle iléo-caecal au péritoine postérieur, en bridant le duodénum et rapprochant l'un de l'autre les angles iléo-caecal et duodéno-jéjunal. Ceci entraîne une occlusion suivant 2 mécanismes que sont la compression de D2 par les brides de LADD et la strangulation par le volvulus.

Occlusions intestinales néonatales dans le service de chirurgie pédiatrique du CHU-Tokoin de Lomé : Aspects épidémiologique, diagnostique et thérapeutique

Le volvulus complet se manifeste à la naissance par des vomissements bilieux avec un abdomen plat douloureux qui est le siège d'une défense plus ou moins généralisée. L'émission de selles sanglantes est tardive et traduit la souffrance ischémique de l'intestin *2, 5].

A l'ASP, les images se confondent a celles d'une atrésie duodénale. L'échographie visualise une situation anormale des vaisseaux mésentériques supérieurs : l'artère mésentérique supérieure est située à droite de la veine mésentérique supérieure ; elle montre surtout un signe de tourbillon témoignant en doppler du volvulus des vaisseaux mésentériques [5, 15]. Il s'agit d'une extrême urgence chirurgicale ayant pour but d'éviter la nécrose intestinale qui compromet le pronostic vital [1, 2, 5]. Le traitement consiste en une détorsion avec section de la bride et repositionnement en mésentère commun complet à 90° (intervention de Ladd). La nécrose intestinale oblige à une large résection intestinale qui pose le difficile problème de greffe intestinale.

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