Paragraphe 2 : LES REGIMES COMPLEMENTAIRES DE L'ASSURANCE
MALADIE
La situation avec la loi n° 2004-71 (B)
ne serait plus la même que celle qui lui est antérieure
(A).
A. Avant la réforme de l'assurance maladie en
2004
Les régimes Conventionnels (2)
d'une part et le régime facultatif du secteur public d'autre
part (1) offrent une couverture maladie
complémentaire au choix des assurés sociaux.
1. Le régime facultatif du secteur
public
Financé par une cotisation globale de 4.5%
répartie à raison de 3% à la charge de l'affilié et
1.5% à la charge de l'employeur,1 le régime facultatif
de l'assurance maladie permet de courir les maladies de courte durée.
Ce régime institué par la loi n° 72-2 du
15 février 1972 et aménagé par le décret n°
88-186 du 6 février 1988, offre la possibilité à
l'assuré social pour se soigner et se faire rembourser les frais des
soins occasionnés par les maladies courantes pour lui-même ainsi
que pour ses ayants droit.
Le remboursement se fait selon des tarifs compte tenu d'un
ticket modérateur et d'un plafond de remboursement qui varie selon le
type de la prestation.2
Pourtant jugé d'un taux assez élevé, le
régime facultatif a le mérite de faciliter aux assurées
l'accès aux soins nécessaires. Toutefois, pour qu'il soit
beaucoup plus attractif, ce régime aurait dû être
révisé dans ses taux de remboursement ainsi que dans le
plafonnement des sommes remboursées,1 et surtout dans les
taux de cotisation.
2. Les régimes Conventionnels
Ces régimes Conventionnels peuvent exister à
titre complémentaire (a) ou à titre
supplétif (b) ou encore à titre de
remplacement (c).
1 Pour les pensionnées et leur ayants droit la
cotisation est fixée à 2% sans participation de l'Etat.
2 A. MOUELHI, Droit de la sécurité
sociale, Op. cit., p. 297.
a) DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 132
Les régimes Conventionnels
complémentaires
A propos de ces régimes, l'article 120 de la loi
n° 60-30 du 14 décembre 1960 prévoit que : « les
régimes d'assurances sociales, définis dans le titre II, chapitre
II de la présente loi, excluent à due concurrence les
régimes Conventionnels assurant la couverture des mêmes risques.
Toutefois, les régimes Conventionnels doivent continuer à
assurer, à titre complémentaire, la différence entre les
avantages accordés par le régime légal et ceux qu'ils
accordaient ».
C'est dans cet article que les contrats d'assurance de groupe
trouvent leur fondement. L'employeur, agissant au nom de tout ou partie de son
personnel conclut avec un organisme d'assurance privée une Convention
par laquelle les travailleurs auront la liberté de choisir le
prestataire de soins et se faire rembourser par la suite sur la base des tarifs
officiels.
La couverture complémentaire par ce régime se
fait par le versement des cotisations supportées par l'employeur et par
le travailleur,2 et offre à ce dernier une possibilité
de bénéficier d'une couverture complémentaire qui
ressemble à celle prévue par le régime facultatif du
secteur public.
b) Les régimes Conventionnels
supplétifs
A titre supplétif, certaines entreprises publiques
dotées d'un statut de personnel et ne sont pas nécessairement
affiliées à la C.N.S.S., font appel à un régime
plus favorable que celui du droit commun en matière des prestations
familiales et des assurances sociales.
Ce régime plus favorable garantit des avantages encore
meilleurs que ceux du droit commun, il prévoit le remboursement total ou
partiel des frais médicaux, pharmaceutiques ou chirurgicaux, voire
même, dans certains cas, des prestations en espèce avec des taux
et des durées plus importants que ceux du régime
général.
1 Les taux de remboursement sont assez faibles (ex
: 25% pour les montures), parfois le plafond de la somme remboursée est
limité (200 dinars par an et par foyer).
2 J. BARTHELEMY, « Protection sociale
complémentaire : contribution salariale non prélevée et
assiette des cotisations de sécurité sociale après
l'arrêt société Picoty, cass. Soc. 31 octobre 2000, Dr.
Soc. n° 2, 2001, p. 175 et s.
DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 133
L'institution d'un tel régime supplétif se fait
par référence à une Convention collective ou à un
statut particulier de personnels, c'est le cas pour le personnel de certaines
institutions bancaires en Tunisie.
c) Les régimes Conventionnels de
remplacement
A condition de couvrir tout le personnel de son entreprise,
l'employeur du secteur des industries manufacturières a la
faculté de remplacer la couverture assurée par le régime
général d'octroi des soins de santé du secteur
privé par une couverture assurée par un contrat d'assurance de
groupe.
Cette faculté de remplacement prévue par la loi
des finances n° 88-145 du 31 décembre 1988 est soumise à la
condition de couvrir tout le personnel et lui garantir des prestations au moins
égales à celles du régime légal.
Il y a lieu de noter que le législateur, dans un
processus d'encouragement pour adopter des régimes de couverture par des
contrats d'assurance de groupe, a adopté la loi n° 97-4 du 04 mars
1997 qui autorise aux employeurs à souscrire des contrats d'assurance en
contre partie d'un abattement de 2% du taux des cotisations du régime
obligatoire.
Certes, on ne peut pas nier, même si ces régimes
offrent une meilleure protection face au risque maladie, que le système
actuel d'assurance maladie complémentaire est un système
générateur d'injustice. « Ces assurances facultatives,
ne profitant qu'à une minorité des entreprises,
dégénèrent, sinon accentuent l'inégalité des
assurés devant les soins de santé ».1
C'est afin de pallier à ces insuffisances et limiter
les injustices du système que la loi n° 2004-71 vient, par le
régime de base et les régimes complémentaires qu'elle
organise, d'uniformiser la protection sociale en matière de soins de
santé pour toute la population et de la même manière.
1 A. SEFI, Op. cit., p 25.
DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal
accès au droit à la santé 134
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