ANNEXE I : QUESTIONNAIRE D'ENQUÊTE
SECTION I. IDENTIFICATION DE L'ELEVE
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Q1. NOM
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Q2.Ecole
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Q3.Mileu
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Q4.Sexe
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Q5.Age (Date de naissance)
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Indicateurs anthropométriques
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Urbain : 1
Rural : 2
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Féminin : 1
Masculin : 2
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Poids (Kg) :
Taille (cm) :
PB (mm) :
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Code :
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Code :
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SECTION II. INDENTIFICATION DES
PARENTS
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Q6.Le niveau d'étude
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Q7. Le statut matrimonial
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Q8. Taille de ménage
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Q9. L'activité génératrice de
revenu
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Primaire : 1
Secondaire : 2
Supérieur : 3
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Mariée : 1
Célibataire : 2
Veuf (ve) : 3
Divorcé(e) : 4
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Une personne : 1
Deux personnes : 2
Trois personnes : 3
Quatre personnes : 4
Plus de quatre : 5
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Fonctionnaire de l'état : 1
Libérale : 2
Ménagère : 3
Commerçante : 4
Secteur informel : 5
Autre à préciser....................
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Code :
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Code :
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Code :
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Code :
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SECTION III. HABITUDES ALIMENTAIRES
Q10. Rappel de score de diversité alimentaire
(s'il vous plait, viellez décrire tous les aliments (repas et
collations) que l'enfant a mangé et bus hier dans la journée et
la nuit à la maison et en dehors de la maison. Commencer avec le premier
aliment mangé ou bu le matin)
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Matin
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Entre matin et midi
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Midi
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Entre midi et soir
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Soir
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Q11. Soulignez tous les aliments consommés et
cités par l'élève hier (nuit et jour). Pour tout
groupe alimentaire non mentionné, demander si l'enfant a consommé
un aliment de ce groupe.
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ALIMENTS RICHES EN PROTÉINES
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ALIMENTS RICHES EN GLUCIDES
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La viande, le poissons et l'oeuf, leboeuf,
mouton, porc, volailles, poulet, canard, chèvre, Poulet, cuisse de
poulet, Viande, Porc (rôti) , tilapia, chinchard (Thomson), sardine,
viande hachée, boudin, saucisse, cervelas, salami, poisson salé,
poisson fume, les oeufs des poules)
Le lait et produits dérives :
lait écrémé, lait concentré, les yaourts,
les fromages, crème, beure, caséine, babeurre, lait en poudre,
Milkitetc.
Autres à préciser :
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Les céréales et dérives, racines
et tubercules : le manioc, le riz, le maïs, la patate douce,
la banane plantain, courge, carotte, pomme de terre, le blé, les
arachides, les haricots
Le sucre et produits sucrés : jus
d'ananas, jus de mangues, jus d'avocats, Sucre blanc, Pain, Pommes de terre,
Frites, Miel, Riz blanc, lait (lactose), sucre de table, sucre de coco, miel,
confiture, bonbons, biscuits sucrés, thrips sucrés etc.
Autres à préciser :
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ALIMENTS RICHES EN LIPIDES
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ALIMENTS RICHES EN VITAMINES ET SELS
MINÉRAUX
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Les graisses animales et les huiles :
huile d'avocat, huile de foie de morue, huile de noisette, huile de
palme, huile de noix, huile de poisson, huile de tournesol, saindoux, , huile
d'olive vierge, huile de pépins de raisin, huile de sésame, huile
de soja, huile végétale, graisse de canard, huile de maïs,
huile d'arachide, margarine, beurre, mayonnaise, noix de coco,
amande,Les légumineuses : haricot pois lentilles ,
les graines oléagineuses arachides graines de sésame et de courge
etc.
Autres à préciser :
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Fruits : Banane, pomme, fraise, raisin,
orange, agrume, pamplemousse, prune, figue, Courge, mangue, avocat, citron,
papaye.
Légumes :Les épinards, les
carottes, les poivrons, les tomates, les brocolis, les choux, les asperges,
Petits pois, Haricots, aubergines, oignons,feuilles de manioc, feuilles de
patates douces, les amarantes, feuilles d'oseille, feuilles de courge, choux
pommé, choux fleur, épinards, salade, feuilles d'haricot, le
gombo etc.
Autres à préciser :
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Q12. Combien de jours durant les 7 derniers jours
avez-vous consommé les produits suivants
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Types d'aliments
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Encercler le nombre de jours de consommation durant les
7 derniers jours
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Les céréales, tubercules et les
racines
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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Les légumineuses(Les
légumineuses (haricot pois lentilles), les graines oléagineuses
(arachides, graines de sésame et de courge)
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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Le lait et les produits laitiers(le yaourt, Les
fromages, La crème et le beurre)
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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Les viandes et poissons
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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L'oeuf
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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Les légumes et fruits riches en vitamines A
(oseille, carotte, choux, courge, mangue mure, papaye, gombo).
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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Les autres légumes et fruits
(Colorés en jaune-orange) orange
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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Q13. Combien de repas prends-t-il par
jour ?
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Q14. A quel moment de la journée a-t-il plus faim
?
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Q15. Prend-il du petit déjeuné avant
departir à l'école ?
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Un repas : 1
Deux : 2
Trois : 3
Quatre : 4Cinq : 5
plus de cinq : 6
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Le matin : 1
A midi : 2
Le soir : 3
La nuit : 4
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Oui : 1
Non : 2
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Code :
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Code :
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Code :
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A-t-il l'habitude de grignoter ?
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Si oui, a quelle fréquence ?
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Qu'aime-t-il- souvent
grignoter ?(Encercler)
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Oui : 1
Non : 2
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Une fois : 1
Deux Fois : 2 Trois fois : 3
Quatre fois : 4 Plus de quatre :
5
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Sandwichs, Pizzas, Biscuits, Maniocs, Patates douces, Arachides
(cacahuètes), Boissons sucrées, Gâteaux, Chips, Chocolat /
bonbons, Produits laitiers, Fruits
Autres à
préciser :...............................
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Code :
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Code :
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