7.1.6 4.6-ÉVOLUTION/STATUT AU
DERNIER CONTACT
L'ampleur des données manquantes concernant le statut
vital (38,8 %) chez les cas et (23 %) chez les témoins constitue une
limite importante dans l'interprétation des résultats et
soulève des inquiétudes quant à la validité des
conclusions sur l'évolution de la maladie.Cette proportion
élevée de « non renseignés », surtout chez les
cas, pourrait suggérer un biais de sélection : les patients les
plus sévèrement atteints ou ceux ayant eu moins accès au
système de santé sont possiblement surreprésentés
parmi les perdus de vue. Si ces « absents » des données sont
majoritairement décédés ce qui est fréquent dans
les études rétrospectives en contexte de faible
traçabilité, la mortalité réelle serait alors
sous-estimée chez les cas, et les résultats observés (25,6
% de vivants) seraient excessivement optimistes. À l'inverse, une perte
de contact avec des témoins en bonne santé pourrait surestimer la
mortalité dans ce groupe.D'un point de vue méthodologique, ces
manquants compromettent les comparaisons statistiques. Une proportion
supérieure à 20 % de données manquantes, surtout si elles
ne sont pas aléatoires, affaiblit la puissance de l'étude et
introduit un risque d'erreur de classification
différentielle53.
7.1.7 4.7-FORCE D'ASSOCIATION
Le premier regard porté sur nos données frappe par
la force de l'association : un antécédent documenté de
schistosomiase urinaire multiplie par 11 le risque de cancer vésical (OR
brut = 10,99 ; IC95 % 5,9-20,4). Même après ajustement pour le
tabagisme et l'exposition chimique, l'OR demeure à 10,52 ; signe
d'un facteur causal qui domine le paysage étiologique local.
Comparativement, la plupart des cancérogènes « classiques
» (amiante, radon, benzène) oscillent entre 2 et 6 de risque
relatif ; rencontrer un facteur supérieur à 10 est inhabituel et
appelle une mobilisation de santé publique majeure. Ces chiffres
corroborent les observations historiques d'Égypte10,31
où des OR de 2 à 16 avaient déjà été
décrits. Notre étude se situe dans le haut de la fourchette,
probablement parce que Kimpese cumule une endémie ancienne remontant
à l'époque coloniale, des pratiques quotidiennes (bain, lessive,
irrigation) encore largement dépendantes des rivières
infectées et un accès limité au traitement
antiparasitaire, ce qui maintient la charge d'oeufs intra vésicaux sur
plusieurs décennies.
Un tel pouvoir cancérogènetrouve son explication
dans les mécanismes physiopathologiques bien documentés.
L'inflammation chronique provoquée par les oeufs de bilharzie
piégés dans la paroi vésicale crée un
microenvironnement riche en radicaux libres et cytokines
pro-inflammatoires27. Cette tempête inflammatoire permanente
entraîne des dommages à l'ADN, une hyperprolifération
cellulaire et une inhibition de l'apoptose - autant d'étapes vers la
transformation maligne. La séquence métaplasie ? dysplasie ?
carcinome in situ ? cancer invasif se déroule sur des décennies,
expliquant pourquoi la majorité des patients sont diagnostiqués
autour de 65 ans. Cette lente progression offre pourtant une opportunité
cruciale de prévention et de dépistage précoce.
La force de cette association devrait sonner comme une alarme
pour les décideurs en santé publique. Comme le notait
déjà Gryseels16, la lutte contre la schistosomiase
représente probablement la stratégie de prévention
primaire du cancer vésical la plus efficace et rentable dans les
régions endémiques.
Dans les pays industrialisés, le tabagisme amplifie le
risque de cancer vésical13 (Risque Relative 3). À
Kimpese, l'OR ajusté de 1,15 (p = 0,59) montre qu'il n'augmente pas
significativement le risque ; non qu'il soit inoffensif, mais il passe au
second plan face au péril bilharzien. Autrement dit, la «
réputation » épidémiologique du tabac dans le cancer
vésical est sapée par « l'ampleur » de la
schistosomiase. L'exposition professionnelle aux pesticides et solvants
ressort, elle, avec un OR ajusté à 2,37. Plusieurs
composés utilisés dans l'agriculture locale (parathion,
herbicides arsenics) figurent dans les monographies des CIRC38 comme
cancérogènes probables pour la vessie. La synergie inflammation +
chimie pourrait expliquer l'effet additif observé.
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