évaluation du niveau de satisfaction des membres de la mutuelle de santé Kingo La Afya sur les services offerts.

II.3. Satisfaction des membres d'une mutuelle de santé concernant les prestations de services

Cette partie porte sur les résultats des études antérieures faites en rapport avec l'appréciation des membres d'une mutuelle en ce qui concerne les prestations de services, entre autre les structures sanitaires contractuelles qui répondent au norme, le paquet d'activité acceptable par les membres et enfin le délai d'attente au sein du centre de santé.

II.3.1. Les structures sanitaires prestant selon les normes

De Alligri et al mentionnent le mécontentement des adhérents face à l'assignation d'un centre de santé qu'ils n'ont pas choisi. Selon les bénéficiaires, cette décision découragerait les ménages d'adhérer à la mutuelle de santé en raison de la qualité des soins proposées et des relations avec les prestataires. Ainsi, certains préféreraient se rendre dans un centre de santé plus éloigné, mais où ils ont d'affinités avec les soignants. Le choix du centre de santé conventionné par les communautés elles-mêmes influencerait positivement l'adhésion, la difficulté résidant ici dans l'offre limitée de structures sanitaires en milieu rural^65(*)

II.3.2. Le paquet d'activités acceptables

Le panier de services proposés par les mutuelles de santé semble globalement apprécié par les membres. Toutefois, il semble que les adhérents et les non-adhérents connaissent relativement peu les services offerts par la mutuelle, bien qu'ils sachent que certains services sont exclus en raison du faible niveau des cotisations et du nombre peu élevé de mutualistes. Certains expriment leur souhait de voir s'élargir le panier de prestations avec le temps. Ainsi, le fait d'inclure une prestation supplémentaire dans le panier de services de la mutuelle aurait une influence positive sur l'adhésion. Par exemple, durant les trois premières années, la mutuelle Wer Werlé à Thiès ne prenait pas en charge les accouchements, malgré la demande des populations. Les responsables craignaient de devoir trop augmenter le niveau de cotisation. Cet obstacle a finalement pu être contourné en modifiant légèrement le taux de prise en charge afin de maintenir l'adéquation du couple cotisation-prestation. L'introduction de la prise en charge des soins liés à la maternité a eu des effets positifs sur l'adhésion. A l'inverse, la non-prise en charge de certaines prestations constitueraient un obstacle à l'affiliation de certains individus.^66(*) 

Etant donné que les centres de santé constituent la première ligne du système de santé au Rwanda, il existe une liste d'activités (paquet minimum d'activités) et de médicaments (dits essentiels) qui leur sont autorisés ; ce sont ces services que les mutuelles de santé remboursent. Il arrive que les prestataires prescrivent des produits hors liste et c'est à ce moment que les bénéficiaires des mutuelles de santé commencent à se plaindre se demandant pourquoi ils doivent défrayer eux-mêmes l'ensemble des coûts de ces médicaments. Sur ce point, des prestataires sont convaincus que c'est par manque de connaissances que des bénéficiaires présentent de telles plaintes mais que malheureusement les prestataires seraient victimes de cette ignorance. «  Le problème est qu'il y a un bon nombre de médicaments appelés spécialités que les patients ne reçoivent pas et qu'ils doivent par conséquent payer eux-mêmes. Et cela n'est pas perçu de la même manière par les bénéficiaires des mutuelles de santé ».^67(*)

Le problème d'absence d'espace suffisant ou d'absence complète de certains services a été évoqué dans deux formations sanitaires qui connaissent actuellement une très grande augmentation du taux d'utilisation des services et qui sont finalement débordées. Ce sont par ailleurs ces mêmes centres de santé qui n'ont pas de services de garde de nuit ni de service de maternité. Cette situation liée à l'absence de services de garde et de maternité constitue un problème surtout pour les bénéficiaires qui disposent d'une carte d'adhésion aux mutuelles de santé laquelle est valable seulement pour un seul centre de santé ( celui qui a perçu leurs contributions). Signalons ici que cette carte est acceptée dans une autre formation sanitaire seulement dans le cas du transfert qui doit être fait du CS vers l'hôpital de district ou de celui-ci vers l'hôpital de référence. Donc, s'il arrive que les bénéficiaires des mutuelles de santé soient obligés de consulter la nuit ou d'avoir recours aux services de maternité, ils doivent se diriger vers une autre formation sanitaire avec l'obligation de payer la totalité de la facture. Les propos d'un prestataire viennent appuyer ce cas. «  ici il n'ya pas de garde de nuit, ce qui fait que le patient est obligé d'aller à la formation sanitaire de niveau supérieur. Comme il n'a pas de transfert, il est renvoyé au centre de santé. ». Les prestataires de soins sont convaincus que ce problème pourrait être résolu notamment avec l'informatisation du système des mutuelles de santé. ^68(*)

Selon Basaza et al, le fait que la mutuelle de santé Ishaka, en Ouganda, ne prenne pas en charge les maladies chroniques et le transport en ambulance apparait comme l'une des causes des faibles taux d'adhésion. A fortiori, l'exclusion d'un service exercerait un effet négatif sur la dynamique de l'adhésion.^69(*)

* ⁶⁵ DE ALLIGRI M, SANON M et al, Understanding consumers' preferences and decision to enroll in community-based health insurance in rural west Africa, health policy, 2008, vol 64, 153-162

* ⁶⁶ IDEM

* ⁶⁷ E. MUKANDOLI, Evaluation de la satisfaction des bénéficiaires des mutuelles de santé de la mairie de la ville de KIGALI au Rwanda, Université LAVAL, QUEBEC, 2009, p.72

* ⁶⁸ IDEM

* ⁶⁹ BASAZA R, CRIEL B, et al,community health insurance in Uganda: why does enrolment remain low? I view from beneath,health policy,2008, vol 87, no.2, 172-184.