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Intérêt de la remédiation cognitive dans la prise en charge du trouble de déficit de l'attention

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par Brigitte FORGEOT
Université Paris 8 - DESS psychologie clinique 2004
  

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PARTIE I - FONDEMENTS THEORIQUES DE L'ETUDE

I. LES TROUBLES DE DEFICIT DE L'ATTENTION - DEFINITIONS

Nous avons choisi de nous référer aux critères diagnostic du syndrome TDA/H du DSM IV chez l'enfant et l'adolescent qui, pour rappel, sont les suivants :

A. Présence soit de (1), soit de (2):

(1) Six des symptômes suivants (ou plus) d'inattention, se produisent avant l'âge de 7 ans et persistent sur une durée minimale de 6 mois, à un degré qui est inadapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant.

L'inattention.

L'enfant :

(a) souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d'étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités ;

(b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux ;

(c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement ;

(d) souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (sans égard au comportement d'opposition ni l'incapacité de comprendre les consignes) par exemple a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités ;

(f) souvent évite, a en aversion ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) ;

(g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (par exemple: jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils) ;

(h) souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

(i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

(2) Six des symptômes suivants (ou plus) d'hyperactivité/impulsivité ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant.

L'hyperactivité.

L'enfant :

(a) remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège ;

(b) se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il doit rester assis ;

(c) souvent court ou grimpe partout, dans des situations peu adéquates (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d'impatience motrice) ;

(d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir ;

(e) est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s'il était "monté sur ressorts" ;

(f) parle souvent trop.

L'impulsivité.

L'enfant :

(a) laisse souvent échapper la réponse à une question non-complète ;

(b) a souvent du mal à attendre son tour ;

(c) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple: fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).


B. Certains des symptômes d'hyperactivité-impulsivité ou d'inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l'âge de 7 ans.


C. Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux types d'environnement différents (p. ex., à l'école - ou au travail- et à la maison).

D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.


E.
Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble envahissant du développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

D'autres caractéristiques, ne servant pas à poser le diagnostic, sont souvent présentes, selon l'âge: une faible tolérance à la frustration, des accès de colère, de l'autoritarisme, de l'entêtement, une insistance fréquente et excessive à ce que les demandes soient satisfaites, une labilité de l'humeur, une démoralisation, une dysphorie, des réactions de rejet de la part des autres et une faible estime de soi.

Ce trouble est souvent mal compris, le manque d'application pour les tâches étant souvent interprété comme de la paresse, un refus des responsabilités ou un comportement d'opposition. Les relations familiales sont souvent tendues, d'autant plus que les variations dans la symptomatologie font croire aux parents que la mauvaise conduite est délibérée. La symptomatologie a tendance à s'aggraver dans les situations qui demandent un effort intellectuel soutenu ou celles qui manquent d'attrait et de nouveauté.

Outre la description des symptômes ou des manifestations du TDAH, certains auteurs tels que Russell A. Barkley (1997) ont tenté de définir la nature du trouble afin de mettre en évidence le lien existant entre tous ces symptômes. Afin d'identifier la présence d'un déficit des fonctions neuropsychologiques dans le TDAH, il fallait se donner un modèle théorique pour comprendre les processus en cause et leurs interactions.

C'est ce que Barkley a tenté de faire en élaborant une théorie basée sur les données récentes de la neurobiologie et de la neuropsychologie du cerveau.

Selon Barkley, le TDAH est d'abord un trouble du développement des capacités d'inhibition du comportement et non un trouble de l'attention comme le laisse sous-entendre son nom. Ce désordre vient interférer avec le développement des capacités d'autorégulation qui sont associées en neuropsychologie aux fonctions exécutives.

Les difficultés d'attention ne sont que des conséquences du trouble d'inhibition. Tout comme pour les autres fonctions exécutives, les capacités d'attention vont alors présenter un retard de développement comparativement aux enfants normaux, mais elles vont aussi être moins efficaces une fois leur développement terminé.

Ce modèle théorique s'applique aux sous-types hyperactivité-impulsivité prédominante et mixte, mais pas, selon Barkley, au sous-type inattention prédominante. Dans ce dernier cas, Barkley suggère que le déficit neuropsychologique en cause relèverait d'un autre processus. En effet, en ce qui concerne le sous-type inattention prédominante, les recherches, réalisées dans le domaine de la psychologie cognitive au cours des dix dernières années, permettent de mieux comprendre les sous-processus cognitifs en cause dans les difficultés de contrôle de l'attention. Les différents types d'attention, les processus d'orientation volontaire et involontaire, l'importance de la mémoire de travail, leurs stades de développement, etc. sont mieux connus. L'analyse de ces différentes habiletés (fonctions exécutives) ainsi que des difficultés spécifiques de l'enfant en situation d'apprentissage semble être une avenue de recherche prometteuse pour la rééducation des sujets touchés par les difficultés d'attention. Nous observons que le sous-type inattention prédominante est davantage associé à des problèmes scolaires alors que le sous-type hyperactivité-impulsivité prédominante est plus fortement lié à des problèmes de comportement. La comorbidité du sous type inattention prédominante est plutôt associée aux troubles anxieux ou aux troubles de l'humeur.

Les conséquences du TDAH sont nombreuses tant pour l'enfant que pour ses parents. Barkley indique que ce trouble sous-tend des difficultés fonctionnelles dans plusieurs domaines. Ainsi, des perturbations scolaires pouvant inclure des échecs répétés, des conflits avec les pairs, des interactions familiales conflictuelles, des troubles oppositionnels et des troubles de conduite sont fréquemment observées. Hechtman (1992) fait une description semblable des conséquences liées au TDAH. « Malgré une intelligence normale, les enfants hyperactifs ont souvent un rendement scolaire médiocre. L'activité inappropriée, souvent même disruptive, la capacité d'attention très faible, le style cognitif impulsif de ces enfants, leur mauvaise organisation et leur intolérance à la frustration contribuent non seulement à des difficultés au plan académique mais entraînent des problèmes interpersonnels significatifs avec leur famille, leurs pairs et les enseignants. Il n'est donc pas surprenant de retrouver une pauvre estime de soi chez ces enfant ».

La prévalence de ce trouble selon le DSM IV est de 3 à 5 % de la population. L'International Consensus Statement on ADHD (Barkley, Cook, Dulcan, et al, 2002) résume les données de six points sur le TDAH qui font maintenant consensus chez une majorité d'experts dans le domaine. Signé par 86 scientifiques originaires d'une dizaine de pays différents, ce texte est devenu l'une des principales références sur le déficit d'attention/hyperactivité. On peut résumer ainsi les cinq énoncés qui ont fait l'objet d'un consensus :

a) le TDAH est une condition médicale réelle, dont le diagnostic est valide et dont les conséquences peuvent être sérieuses dans l'évolution des individus atteints ;

b) il s'agit d'un désordre où les déficits de l'inhibition du comportement et du maintien de l'attention constituent l'élément central ;

c) ce désordre est associé à une activité cérébrale réduite, notamment au niveau de la zone préfrontale ;

d) cette dysfonction est associée à des facteurs neurologiques et génétiques, comme le démontrent les techniques d'imagerie cérébrale ainsi que les études sur les jumeaux monozygotes et les fratries atteints de TDAH ; et

e) les facteurs environnementaux ne causent pas le TDAH, mais peuvent avoir une influence aggravante sur cette prédisposition génétique, notamment en regard de certains problèmes de comorbidité plus fréquemment associés (Barkley, 2002).

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