ASPECTS CLINIQUES
I - Type de description : Le Bloc AV complet
permanent dégénératif ou
« pouls
lent permanent »
A - Circonstances de découverte
Le bloc AV est souvent asymptomatique et est découvert
à l'occasion d'un examen clinique mettant en évidence une
bradycardie ou lors d'un ECG systématique.
Dans les autres cas, l'attention est attirée par des
manifestations fonctionnelles souvent caractéristiques que nous allons
décrire.
1 - Accidents d' Adams Stockes
L'accident typique est la syncope brève, à
l'emporte pièce, à début brutal, avec chute,
résolution musculaire complète, révulsion des globes
oculaires, pâleur, absence de pouls. La reprise de la conscience se fait
intégralement après reprise d'une activité ventriculaire,
avec une rapidité qui dépend de la durée de l'arrêt
circulatoire. Le plus souvent, la fin est rapide en 10 à 15
secondes ; dans quelques cas, la syncope dépasse 20 secondes et
s'accompagne alors de troubles respiratoires, de mouvements convulsifs
(accès pseudo comitiaux), d'incontinence sphinctérienne et de
mydriase.
Exceptionnellement, lorsque l'anoxie cérébrale est
longue, un coma plus ou moins profond est observé, soit après une
crise unique et longue, soit dans l'intervalle d'un état de mal syncopal
avec une grande bradycardie inter-critique.
Les équivalents mineurs de l'anoxie
cérébrale sont représentés par le faux vertige,
l'état lipothymique ou l'obnubilation transitoire.
2 - Autres manifestations cliniques
2-1- Manifestations d'insuffisance cardiaque gauche ou
globale
Elles surviennent surtout chez les patients porteurs d'une
cardiopathie organique. Elles sont fréquentes dans les blocs AV
chroniques avec bradycardie permanente, mais l'on peut également les
rencontrer dans les blocs AV du premier degré avec un intervalle PR
très long plaçant l'onde P à la fin du QRS
précédent.
2 - 2 - Manifestations d'effort
Certains blocs AV
« fréquence-dépendants », habituellement de
siège tronculaire ou infrahissien, sont absents au repos et se
démasquent préférentiellement à l'effort par une
dyspnée, des lipothymies, des douleurs angineuses ou le plus souvent une
« blockpnée ». L'ECG d'effort est alors très
utile pour le diagnostic qui peut être également apporté
par l'injection d'atropine ou la stimulation auriculaire à
fréquence croissante.
2 - 3 - Manifestations d'insuffisance circulatoire
cérébrale
Fréquentes chez le sujet âgé, elles se
traduisent par une altération des fonctions intellectuelles, des
troubles psychiques à type de confusion, et de désorientation et
dans certains cas par des états lacunaires chez des sujets devenus
progressivement grabataires. Ces manifestations sont en réalité
moins liées à la bradycardie qu'à un état
encéphalique très détérioré et s'observent
principalement en cas
d'athérosclérose cérébrale
importante. Avant d'envisager l'implantation d'un stimulateur cardiaque
définitif, il est utile de soumettre ces patients à une
stimulation provisoire pour s'assurer des possibilités
d'amélioration.
2 - 4 - Mort subite
Le risque d'arrêt circulatoire irréversible fait
planer sur tout malade non appareillé par un stimulateur cardiaque le
spectre de la mort subite.
Elle peut compliquer une asystolie ventriculaire longue ou
survenir à la suite d'un trouble du rythme majeur (dégradation
d'une torsade de pointe en fibrillation ventriculaire).
B - Examen physique
Les BAV de troisième degré ont comme expression
clinique un pouls lent permanent. Une fréquence cardiaque
inférieure à 40 /min, non influencée par l'effort,
les émotions ou la fièvre, témoigne d'un rythme de
substitution ventriculaire bas situé.
A l'auscultation cardiaque les contractions auriculaires
dissociées des contractions ventriculaires peuvent déterminer des
bruis sourds perçus lors des diastoles longues (systoles en écho)
ou un renforcement intermittent du premier bruit lorsque la systole auriculaire
coïncide avec la fermeture des valves auriculo-ventriculaire (bruit de
«canon »). Un souffle systolique, éjectionnel peut
être perçu au foyer mitral de même qu'un élargissent
de la différentielle. On constate parfois une dissociation entre les
battements jugulaires, reflet des contractions auriculaires à
fréquence normale, et les impulsions radiales rythmées par la
bradycardie. Des signes d'insuffisance cardiaque congestive peuvent être
observés en cas de cardiopathie sous-jacente ou non.
C - Électrocardiogramme
Le BAV du troisième degré est
caractérisé par une absence totale de conduction d'ondes P aux
ventricules. Il existe alors une dissociation complète entre
l'activité électrique des oreillettes et des ventricules. (voir
deuxième chapitre)
II - Formes cliniques
A - Le bloc AV paroxystique
Il s'agit d'un problème diagnostique difficile à
résoudre, se posant chez un patient qui présente une
symptomatologie le plus souvent à type de syncope ou de lipothymie.
1 - Aspects cliniques
La perte de connaissance revêt une grande valeur
diagnostique. Elle est très évocatrice lorsqu'il s'agit d'une
syncope à l'emporte-pièce (syncope d'Adams stokes). Son
début et sa fin sont brusques. Elle n'est ni
précédée de prodromes, ni suivie de signes post-critiques.
L'absence habituelle de signes annonciateurs explique la fréquence des
traumatismes liés à la chute.
Selon certains auteurs la syncope typique du BAV paroxystique est
spécifique dans 75% des cas, pour d'autres auteurs elle n'a pas de
caractère typique et qu'il faut évoquer son diagnostic devant
toute perte de connaissance inexpliquée.
Les troubles de conduction au niveau du tronc ou
à l'étage infra- hissien sont latents.
2 - Aspects électrocardiographiques
L'électrocardiogramme est le plus souvent normal en dehors
des malaises. Les seules anomalies possédant une valeur
diagnostique formelle sont les suivantes :
Ø Un bibloc alternant : un bloc de branche droite
alternant avec un bloc de branche
gauche.
Ø Un vrai bloc tri fasciculé : bloc de branche
droit alternant avec un hémibloc antérieur et un hémibloc
postérieur.
Ø L'association d'un bloc de branche droit et d'un
hémibloc postérieur.
Ø L'association d'un PR long à un bloc de branche
prend de la valeur lorsque le
bloc intéresse la branche gauche ou quand il y a une
association d'un bloc de branche droit et d'un hémibloc
postérieur.
Enfin il faut signaler l'intérêt de
l'évolutivité des troubles conductifs dans le temps.
3 - L'enregistrement Holter
La sensibilité du Holter est faible pour le diagnostic de
BAV paroxystique à l'étage soushissien. L'enregistrement d'un BAV
exclusivement en période nocturne, à la faveur d'une hypertonie
vagale est considérée comme physiologique.
Dans tous les cas, l'électrocardiogramme endocavitaire est
nécessaire montrant un trouble conductif significatif.
4 - L'exploration électrophysiologique
endocavitaire ( EE )
Le recours à l'EE est indispensable lorsque chez un
patient symptomatique les éléments cliniques et
électrocardiographiques sont insuffisants. Elle permet d'étudier
la qualité de la conduction au niveau de chaque composante de la
jonction auriculo-ventriculaire. Le diagnostic de BAV paroxystique reposera
notamment sur :
Ø l'existence à l'état basal d'un
allongement significatif de l'intervalle HV 70 ms
(distance entre les potentiels hissien et ventriculaire);
Ø un potentiel hissien déformé et
élargi ( 30 ms) ou plus typiquement dédoublé;
Ø l'obtention d'un bloc du deuxième degré
infra-nodal pour des fréquences de
stimulation relativement basses (150/min).
Le risque de manifestation paroxystique est lié au
degré du bloc auriculo-ventriculaire et à l'existence d'anomalies
de conduction intra-ventriculaires associées. Des épreuves de
stimulation à l'ajmaline permettent d'estimer ce risque.
B - Formes selon le degré du bloc AV
1 - Blocs AV du premier degré
Ils sont le plus souvent asymptomatiques sauf lorsque l'espace PR
est supérieur à 300 ms. Dans ce cas la contraction atriale se
fait sur des valves auriculo-ventriculaires partiellement fermées et
sera responsable de signes d'insuffisance cardiaque droite. On peut percevoir
à l'auscultation un galop de sommation.
2 - Blocs AV du deuxième degré
Ils peuvent être découverts à l'occasion de
dyspnée d'effort, d'asthénie ou de lipothymies. Cependant ils
n'entraînent des signes fonctionnels qu'en cas de bradycardie importante
( BAV de haut degré, bradycardie sinusale ) ou de cardiopathie
sous-jacente.
Les blocs AV de type I ou II sont responsables d'intermittences
ventriculaires qui se différencient des extrasystoles
prématurées par la constatation de « trous »
perçus simultanément à l'auscultation cardiaque et la
prise du pouls.
3 - Blocs AV du troisième degré
Ils sont rarement asymptomatiques. Même en l'absence de
signes fonctionnels, ils se traduisent par une sémiologie clinique qui
permet de suspecter le diagnostic avant la réalisation de
l'électrocardiogramme. Le pouls est lent en permanence, non
influencé par les manoeuvres vagales ou l'effort.
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