Memoire Online - Troubles de la conduction auriculoventriculaire, à propos de 64 cas au service de cardiologie de l'Hôpital Aristide Le Dantec de Dakar

Dans notre étude la symptomatologie était dominée chez l'ensemble des malades par la dyspnée (56,25%) la syncope (42,18%) et les équivalents mineurs de la syncope (54,24%).

Comparativement à d'autres séries de la littérature [21, 30, 52, 81, 82] nous avons retrouvé moins de syncope que Ihénacho (86,66%) , DIOP (83%), TOURE (46,61%), THIOYE (50%) et DAMOROU (71,87%) ; mais plus que Millan au Mexique en 1999 (31%).

Toutefois les équivalents mineurs de la syncope sont plus fréquents dans notre série (56,24%) que dans celles de DAMOROU (39%) et de TOURE (41,91%).

Quant à la dyspnée, elle est le symptôme le plus souvent rencontré dans notre étude (56,25%) contre 13,33% pour Ihénacho et 20% pour TOURE.

Nous avons noté 12,5% de BAV asymptomatiques contre 0% dans toutes les autres séries [16, 21, 30, 52, 54, 69,82].

Cependant dans le groupe des BAV complets et des BAV de haut degré nous avons eu 10% de patients asymptomatiques.

symptômes études	Syncope %	Lipothymie %	Vertige %	Dyspnée %	Précordialgie %	Palpitation %	Asymp %% %
DIOP	83	42	50	-	8	33	-
IHENACHO	86,66	-	6,6	13,33	26,66	26,66	-
TOURE	46,65	15,25	-	20	1,11	6,6	-
KOLOGO	55,15	2,63	7,89	23,67	-	-	-
DAMOROU	71,87	21	28,18	68,75	9,37	28,12	-
THIOYE	50	19,4	58,1	54,8	14,5	19,4	6,5
Notre étude	42,18	17,18	39,06	56,25	9,37	10,93	12,5

B- Les signes physiques

La bradycardie (85,93%) et l' assourdissement des bruits du coeur (73,43%) constituent les signes physiques les plus fréquemment retrouver chez l'ensemble de nos malades. La fréquence cardiaque moyenne est de 43,06 bpm.

Nous avons noté une corrélation entre la fréquence cardiaque et le profil tensionnel de nos malades dans l'analyse statistique bivariée par le test de Khi deux ( p = 0,01).

Rapportée aux BAV complets et aux BAV de haut degré la bradycardie est observée dans 96,49% avec une fréquence cardiaque moyenne de 39,14 bpm.

La même proportion est retrouvée dans la série de TOURE (91,1%) et dans celle de DAMOROU (90%). Quant à THIOYE, il n'a retrouvé que 37% de bradycardie

Nous n'avons trouvé que 20,31% de fausse HTA, moins que TOUTRE qui en avait trouvée 31,11%. Quant à l'HTA vraie, nous avons trouvé un pourcentage (42,18%) à peu près égal à celui de TOURE (44,44%). Nous avons trouvé quatre fois moins de systole en écho (25%) que TOURE (60%).

En ce qui concerne les signes d'insuffisance cardiaque, KOLOGO a en trouvé plus que nous.

Des signes associés manifestement en rapport avec une affection intercurrente sont notés dans 6,25%.

Les signes biologiques retrouvés dans troubles de la conduction auriculo-ventriculaire sont généralement en rapport avec des pathologies associées ou en rapport avec la cause du trouble conductif. Ainsi les paramètres biologiques que nous avons mesurés sont normaux chez 46,87% de nos malades.

Certaines anomalies observées dans notre série sont liées au terrain : hyperglycémie (4,68%) chez des diabétiques; perturbation de la fonction rénale dans 10,93%. Un syndrome inflammatoire biologique est rencontré dans 15,62% essentiellement chez des malades ayant présenté une pneumopathie infectieuse et chez d'autres dans un contexte de myocardite aiguë probable. Un malade a présenté une élévation de la troponine I en phase aiguë d'infarctus circonférentiel du myocarde. Des troubles ioniques mineurs sont rencontrés dans 28,12% dont une hyponatrémie dans 14%. Une anémie a été dans 12,5% et une hyperuricémie dans 6,25%.

La cardiomégalie est le signe radiologique le plus constant dans notre série (51,56%) avec un index cardio-thoracique moyen de 0,53.

Damorou avait trouvé plus de cardiomégalie que nous avec 70% des cas et un index cardio-thoracique moyen de 0,56. La cardiomégalie serait liée dans la majorité de nos cas à une myocardiopathie confirmée par l'écho Doppler cardiaque.

Des signes de surcharge pulmonaires sont associés dans 20,31% et la radiographie du thorax était normale dans 25% des cas dans notre série.

Une pneumopathie d'origine infectieuse a été observée dans 10,9% et une pleurésie dans 4,68%.

de celle retrouvée par THIOYE [81], qui est de 83,08 c/min. La fréquence auriculaire était inférieure à 100 c/min dans 71% des cas de notre série contre 91,4% dans la série de THIOYE et 93,23% dans celle de DAMOROU.

supérieure à celle que THIOYE [81] a trouvée (36,09 c/min) et 65,6% de nos malades avaient une fréquence ventriculaire inférieure à 40 c/min contre 45,2% pour THIOYE et 56,9% pour DAMOROU.

La fréquence ventriculaire que nous avons retrouvée n'est pas très différente de la fréquence cardiaque moyenne auscultatoire (43,06 bpm).

D'autres auteurs [16, 21, 81] ont noté un pourcentage plus élevé avec respectivement 65,71% pour Charles; 79,31% pour DAMOROU et 60,4% pour THIOYE.

· La majorité de nos malades avaient un BAV du troisième degré avec 79,68% des

cas contre 9,37% de haut degré; 3,12% de deuxième degré et 4,68% de premier degré. Nous avons noté un bloc tri-fasciculé dans 3,12% des cas.

Des proportions similaires ont été signalées dans d'autres séries [16, 21, 54, 69]. IHENACHO [52] par contre n'avait noté que 46,66% de cas de BAV complet avec 53,33% de BAV du deuxième degré.

Dans ces différentes séries [16, 21, 52, 54, 69] qui portaient pour l'essentiel sur la stimulation cardiaque, aucun cas de BAV du premier degré n'a été signalé.

l'électrocardiogramme ni avec les différents symptômes observés, ni avec les signes physiques retrouvés. Le test du Khi deux n'étant statistiquement significatif dans aucun cas.

dilatation des cavités cardiaques (26,5%) qui intéressait dans 15,56% les cavités gauches de façon isolée. Dans 9,37% des cas il s'agissait d'une dilatation des cavités cardiaques gauches et droites avec tableau de myocardiopathie dilatée. Une dilatation isolée du ventricule droit n'a été observée que dans 1,56% des cas dans un contexte d'insuffisance tricuspidienne sévère avec HTAP importante.

Nous avons noté 39% d'atteinte valvulaire contre 69,9% dans la série de THIOYE et 71,77% dans celle de DAMOROU.

L'HTAP a été observée dans 26,56%. Elle était modérée dans la moitié des cas.

Un trouble de la relaxation du ventricule gauche a été retrouvé chez 23,43% de nos malades avec un rapport E/A inférieur à 1.

Ces anomalies étaient expliquées le plus souvent par une pathologie associée : une HTA, une cardiopathie ischémique, une atteinte valvulaire primitive ... etc.

Notre échantillon présentait des pathologies associées au trouble conductif dans certains cas notamment une myocardiopathie, une HTA ou une atteinte valvulaire importante à sévère avec HTAP.

Une pathologie extra-cardiaque était notée dans d'autres cas de pneumopathie, de diabète et d'insuffisance rénale chronique.

L'étiologie était supposée d'origine dégénérative dans 82,81% des cas de notre série. Nos critères diagnostiques étiologiques étaient basés sur l'existence d'une cause secondaire (pathologie associée) et sur l'étude du terrain (âge et antécédents).

En l'absence d'une cause secondaire évidente chez le sujet âgé, nous avions retenu la cause dégénérative.

Dans 4,68% une cause ischémique a été évoquée dont un cas d'infarctus circonférentiel aigu du myocarde et deux cas de myocardiopathie chronique d'origine ischémique.

Une cause infectieuse (1,56%) a été évoquée devant un tableau suspect de myocardite aiguë chez une patiente âgée de 33 ans sans antécédents cardio-vasculaires connus. Cependant nous n'avions pas d'arguments décisifs pour la confirmation du diagnostic ( sérologie non faite).

Deux cas de BAV (3,12%) ont été étiquetés d'origine iatrogène suite à un traitement par un digitalique d'une part et par un bêta-bloquant d'autre part. L'arrêt du digitalique était suivi de la disparition du trouble conductif chez un malade présentant un BAV du deuxième degré type 2; par contre l'arrêt du bêta-bloquant n'avait fait disparaître le trouble conductif dans `autre cas de BAV complet sur fibrillation auriculaire chez une patiente traitée pour une maladie de Basedow.

Chez quatre malades (7,81%), nous avions retenu le diagnostic d'hypertonie vagale chez des sujets jeunes sportifs présentant pour les 3 cas un BAV du premier degré et pour le dernier un BAV du deuxième degré type 2. L'épreuve d'effort a été caractérisée chez les trois patients par une accélération de la fréquence cardiaque avec régression du trouble conductif à l'effort.

Dans la littérature plusieurs causes de BAV sont décrites [8, 31, 44, 46, 47, 48, 65, 72].

Le BAV secondaire à l'infarctus du myocarde est décrit avec des prévalences variables de 12 à 25% selon Djiane P [31]; 7,6% dans la série de HANNACHI [47] et 21,7% dans la série de Ben Ameur [8].

L'étiologie dégénérative reste fréquente 38% d'après Davies [31] et 75% des cas chez les sujets de plus de 65 ans [31].

Le BAV congénital est aussi largement rapporté [ 17, 31, 44, 48, 65, 72]. Les BAV congénitaux isolés sont fréquemment associés à une maladie auto-immune de la mère.

L'étiologie virale est décrite [31, 62] et serait secondaire à une infiltration cellulaire et/ou une fibrose myocardique touchant les voies de conduction. Nous avons observé un cas de BAV du troisième degré sur myocardite aiguë probable.

D'autres causes décrites [31] : BAV iatrogène médicamenteux ou après chirurgie cardiaque ou lors d'un cathétérisme cardiaque droit [31]; BAV des valvulopathies, des myocardiopathies, des tumeurs cardiaques, des maladies du système et les BAV par infiltration septale.

(75% de l'effectif total). Une patiente a bénéficié d'une stimulation cardiaque temporaire pendant 18 jours. Une stimulation cardiaque définitive n'a pu être réalisée faute de moyens financiers permettant à la patiente de se procurer un pacemaker, le service social de l'hôpital était aussi dans l'incapacité de faire face aux frais nécessaires.

Les indications de la stimulation cardiaque définitive sont dominées chez nos malades par le BAV du troisième degré (91,66%) contre 6,25% de BAV du haut degré et 2% de bloc tri-fasciculé.

Dans la série de IHENACHO il a été noté 50% de pacemaker définitif pour BAV complet, DAMOROU avait retrouvé 87,37%, NDORI 80%, TOURE 100% et THIOYE 94,9%.

· Les autres modalités thérapeutiques utilisées sont généralement en rapport

avec une étiologie retrouvée ou dans le cadre du traitement d'une pathologie associée. C'est ainsi chez deux malades (3,12%) l'indication de l'arrêt d'un médicament a été posée; chez deux autres le traitement médical de la cause supposée du trouble conductif a été instauré : corticothérapie dans un cas de myocardite aiguë et thrombolyse dans un autre cas d'infarctus circonférentiel du myocarde en phase aiguë.

La correction de tout autre trouble était systématique en fonction des indications thérapeutiques en vigueur.

Il faut noter que pour tous les cas de stimulation cardiaque définitive l'antibio-prophylaxie était systématiquement utilisée par voie intraveineuse en pré-opératoire immédiat avec un relais per os par une céphalosporine de troisième génération durant une dizaine de jours.

Ainsi à l'issue d'une étude prospective sur la prévention poly-factorielle des endocardites et stimulateurs cardiaques, GRAUX P et al [42] ont préconisé l'antibioprophylaxie pré opératoire systématique par voie intra-veineuse répétée en fonction de la durée de l'intervention. Ce protocole a été validé en 1992 lors de la conférence de consensus de la société française d'anesthésie et de réanimation [42]. Toutefois d'autres auteurs ne trouvent pas de différence significative entre les groupes traités et les groupes non traités. C'est le cas notamment de Harstein [42]. Pour certains, elle ne serait utile que lors des remplacements de boîtiers ou lors de stimulation à risque [42].

La méta-analyse réalisée par Da Costa et al à partir de 7 études prospectives randomisées, [20] suggère un effet préventif du traitement antibiotique prophylactique sur la survenue des complications infectieuses après pose de pacemaker (p= 0,0046).

· Dans notre étude un groupe de 11 malades (17,18%) n'ont bénéficié d'aucun

Cette abstention thérapeutique était fondée pour les 4 cas (6,25%) sur l'absence d'indication. Il s'agit de trois cas de BAV du premier degré et d'un cas BAV du deuxième degré type II chez un sportif.

Dans 3 autres cas (4,68%) de BAV du troisième l'abstention était liée d'une part à un défaut de moyens financiers et d'autre part au refus de la stimulation pour l'un et à un état clinique ne permettant pas la stimulation ( pneumopathie infectieuse sévère sur une insuffisance rénale terminale) pour le dernier.

Dans un cas de bloc tri-fasciculé sur un terrain de diabète de type II, l'abstention était justifiée par une décompensation aiguë en acido-cétose .

Les 3 derniers cas d'abstention sont des BAV de haut degré qui n'ont pas été stimulés faute de moyens financiers.

· L'indication d'une stimulation cardiaque définitive était posée dans 57 cas

(89,06%) dont 49 cas de BAV complet (76,56%), 6 cas de BAV de haut degré (9,37%) et 2 cas de bloc tri-fasciculé (3,12%).

Cependant seuls 48 malades de ce groupe (84,21%) ont pu bénéficié de la stimulation cardiaque.

Dans les 9 cas restants (15,78%), la stimulation cardiaque n'a pu être réalisée pour les raisons suivantes :

Ainsi Damourou [21] avait noté 100% de stimulation cardiaque dont 87,5% pour BAV complet.

DIOP [30] en avait noté moins que dans notre série avec 55% de stimulation, de même que IHENCHO [52] qui avait retrouvé 60% dont 20% pour BAV complet et 33,33% pour BAV du deuxième degré type II.

· Les autres indications thérapeutiques, dans notre étude, sont essentiellement

Ainsi le traitement médical a été proposé dans 2 cas (3,12%) dont un cas de BAV complet sur une myocardite aiguë probable traitée par corticoïdes et un autre cas de BAV complet sur infarctus du myocarde circonférentiel.

L'abstention thérapeutique a été retenue dans 4 cas (6,25%) dont 3 cas de BAV du premier degré et un cas de BAV du deuxième degré type II alors dans 2 cas l'arrêt d'une intoxication médicamenteuse a été proconisée.

L'ensemble de nos malades stimulés ont été abordés par voie sous-clavière gauche par ponction veineuse directe selon la technique de Seldinger.

Le site d'implantation était pré-pectoral et le côté gauche chez tous nos malades.

Le côté de l'implantation importe peu et la préférence devrait rester celle du malade. Pour certains, le côté opéré doit être contre-latéral à la main dominante [73].

Le côté droit pose le problème du passage des sondes au niveau du confluant jugulo-sous-clavier de Progoff et le côté gauche celui du passage de la jonction tronc brachio-céphalique - veine cave supérieure [73].

La stimulation mon-chambre a été le mode stimulation majoritairement utilisé dans notre série avec 93,75% des cas dont 83,33% en mode VVI et 10,41% en mode VVIR. La stimulation double-chambre n'a été utilisée que chez trois patients dans notre série (6,24%) dont deux cas (4,16%) en mode DDD et un cas (2,08%) en mode VDDR.

Ces caractéristiques de stimulation sont généralement retrouvées dans les pays économiquement faibles. Ainsi dans les séries africaines [52, 54, 69, 80, 81] le mode VVI était respectivement retrouvé dans les proportions suivantes : 75%, 97,36%, 82,35%, 100% et 87%.

Le choix de ce mode VVI (moins cher) dans notre série serait liée aux possibilités d'acquisition de façon générale des pacemaker.

Cependant la tendance actuelle est à l'utilisation de la stimulation double-chambre chaque fois que possible [4, 9, 14, 15, 50, 60], car elle semble le moyen le plus adapté pour assurer une synchronisation harmonieuse entre les oreillettes et les ventricules avec possibilité d'adaptation de la fréquence cardiaque aux besoins métaboliques.

En effet la comparaison des modes de stimulation cardiaque VVI et DDD sur la performance à l'effort évaluée par la mesure des échanges gazeux respiratoires montre un bénéfice en faveur du mode DDD. Ce bénéfice semble surtout lié au gain en fréquence cardiaque qu'offre le mode DDD [14].

syncope (10,93%) dont une par tachycardie ventriculaire et les autres par asystolie ventriculaire.

Un patient en insuffisance cardiaque globale a présenté un tableau d'oedème aigu du poumon nécessitant l'administration intra-veineuse de Furosémide sur la table d'implantation.

· Durant la période post-implantation, notre travail n'a couvert que la durée de

- un défaut de stimulation dans 2 cas (4,16%) lié à un défaut de programmation

- un cas d'accident vasculaire cérébral ischémique régressif (2,08%). Ce type de

complications a été rarement décrit dans la littérature et serait en rapport avec une malposition de la sonde dans le ventricule gauche au travers d'un foramen ovale perméable [57, 58].

Charles a noté un cas d'embolie cérébrale chez une patiente qui présentait par ailleurs une fibrillation auriculaire.

- Un seul décès (2,08%) a été noté dans la période post-implantation immédiate

chez un patient présentant par ailleurs une pneumopathie aiguë sévère et une insuffisance tricuspide importante avec HTAP sévère.

D'autres auteurs [16, 21, 30, 69] ont noté : Charles 3 cas de décès (8,57%) dont un par embolie cérébrale, un par tétanos et un par insuffisance cardiaque; THIOYE a déploré 5 décès (8,1%) liés une pathologie associée dans 80% des cas; DAMOUROU a noté 3 cas de décès (6%); DIOP sur un suivi de 210 jours n'a signalé aucun décès, seule une malposition de sonde; NDORI de même n'a noté aucun décès.

Quant à THIAM [80], il a noté 5 décès (5,4%) sans rapport avec la stimulation.

De nombreuses complications secondaires à l'implantation d'un pacemaker sont décrites dans la littérature. Parmi celles-ci, les infections sur sondes de pacemaker sont les plus fréquemment rapportées avec des prévalences qui varient de 0,15 à 12% [19, 27, 29, 38, 39, 42, 55, 63, 64, 79, 85].

En l'absence de recul suffisant nous n'avons observé aucune complication infectieuse, d'où l'intérêt de poursuivre ce travail ultérieurement pour l'évaluation à long terme de nos malades traités par stimulation cardiaque définitive.

Nous avons noté la régression du trouble conductif après arrêt d'une intoxication médicamenteuse dans un cas de BAV du deuxième degré type 1 secondaire à un traitement par digitalique. Un deuxième cas de régression est survenu pour un BAV complet apparu précocement à la phase aiguë d'un infarctus circonférentiel du myocarde qui a été thrombolysé. Cependant l'évolution finale de ce patient a été marquée par le décès dans un tableau de dysfonction ventriculaire gauche sévère avec état de choc cardio-vasculaire réfractaire aux amines vasopressives. Le BAV dans l'infarctus du myocarde est largement décrit dans la littérature avec des prévalences de 10 à 15% dans les infarctus inférieurs qui s'accompagnent d'une mortalité élevée (12%) et d'un surcroît de complications hémodynamiques [8].

Nous avons noté trois autres cas de décès dont un cas de BAV complet décédé d'une insuffisance rénale chronique terminale associée à une infection pulmonaire sévère; un deuxième cas de BAV complet secondaire à une myocardite aiguë probable chez un adulte jeune. Son décès est survenu dans un tableau de coma acido-cétosique sur diabète cortisonique. Le troisième décès est survenu aussi dans un tableau de décompensation aiguë d'un diabète de type 2 chez patient porteur d'un bloc tri-fasciculé.

La mortalité globale dans notre étude est de 9,37%. Il s'agit de la mortalité relative à l'ensemble de tous les malades stimulés et non stimulés. Un seul cas de décès a été noté après stimulation cardiaque définitive (1,56%) dans un contexte d'infection pulmonaire sur insuffisance tricuspide importante avec HTAP sévère; un cas après stimulation cardiaque temporaire par déplacement de la sonde (1,56%) et 4 cas de décès par affection intercurrente pour des BAV non stimulés (6,25%).

Toutefois l'évolution a été favorable dans 62,5% des cas, stationnaire dans 10,93% et 3 malades ont été perdus de vue (4,68%).

Troubles de la conduction auriculoventriculaire, à propos de 64 cas au service de cardiologie de l'Hôpital Aristide Le Dantec de Dakar

A- La Symptomatologie

B- Les signes physiques