Couverture du risque maladie des fonctionnaires et militaires dans les pays des grands lacs (R.D.Congo, Rwanda et Burundi)

V.1.2.2. Payement de ticket modérateur

Les articles 30 al. 2 pour le MMI et 5 al. 2 de la RAMA fixent le ticket modérateur imparti à chaque bénéficiaire pour les soins médicaux, à quinze pour cent (15%) de la facture des services qu'il a reçu.

V. 2. Les droits et obligations des mutuelles face aux affiliés

Selon les articles 5 et 37 de la loi de 2001 et 23 et26 de la loi de 2005 précisent que, la RAMA et le MMI sont tenus essentiellement de l'obligation de payer leur quote-part du coût des prestations de soins ou des produits pharmaceutiques fournis à leurs affiliés et aux ayant droits de ces derniers. Autrement dit, ils assurent le remboursement des prestations médicales effectuées dans les hôpitaux ou les établissements de santé publics et privés ayant signé avec la RAMA et le MMI un contrat de service médical. Ils assurent également l'achat des médicaments fournis par les formations médicales et inscrivent les affiliés dans leur registre.

V.3. Les droits et obligations réciproques des mutuelles et Prestataires

Il ressort de la loi et d'un contrat-type liant la RAMA à une polyclinique les obligations suivantes de celle-ci :

> Fournir aux affiliés et aux ayant droits de la RAMA les prestations médicales ainsi que les produits pharmaceutiques nécessaires à leur traitement, et ce, conformément à la nomenclature des actes médicaux, à la liste de médicaments remboursables et aux tarifs convenus, moyennant un ticket modérateur de 15% du coût total. Cette obligation

⁶⁷ Cfr. article 26,27,28 et 29 de la loi n° 23 du 12/12/2005.

est conforme à l'article 50 de la loi régissant la RAMA selon laquelle « la liberté des dispensateurs des soins doit prendre en considération la liste des médicaments, des actes médicaux remboursables par la RAMA, ~ ». Un contrat type liant la RAMA à la polyclinique du Plateau mentionne cette obligation en ces termes : « l'assureur s'engage à payer sa part du coût des prestations fournies à ses assurés endéans 30 jours, à dater du jour où la facture est considérée par les parties comme étant définitivement acceptée. Cette clause concerne l'obligation de l'assureur vis à vis d'un établissement médical.⁶⁸

Dans le méme ordre d'idée, la loi instituant le MMI indique que dans le cadre de l'administration des soins médicaux, le médecin doit s'en tenir aux prestations médicales qui rentrent dans son champ de couverture et se conformer à la liste des médicaments couverts par le MMI. Il est lié à une pharmacie dont une des clauses énonce que « l'assureur s'engage à payer sa part, le coût des produits pharmaceutiques dispensés à ses assurés... ». Les clauses sont, à quelques nuances presque les mêmes dans tous les contrats conclus entre la RAMA, le MMI avec leurs partenaires de soins de santé. La différence se situe surtout au niveau des tarifs. Ceux-ci varient selon les catégories de prestataires de soins. Ils sont différents, par exemple, selon qu'il s'agit des hôpitaux de référence, des hôpitaux universitaires, des hôpitaux de District, des centres de santé ( A l'hôpital de district elle couvre : la consultation chez le médecin, l'hospitalisation, les accouchements dystociques, la prise en charge de paludisme grave. Pour les bénéficiaires des ces soins une cotisation de 7,5$ par an, un célibataire 0,3$ pour chaque épisode de maladie); 69

> Envoyer à l'assureur, au plus tard à la fin de chaque mois, la facture relative aux prestations fournies le mois précédent ;

> Exécuter la convention de bonne foi. Cette dernière obligation relève du

droit commun des contrats ;

> Observer la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du

traitement (par de prescriptions ou de traitements superflues). Cette disposition légale constitue un garde-fou contre le risque d'escalade des coûts. En contrepartie de ces obligations, l'établissement de soins a droit au paiement des factures relatives aux prestations fournies aux affiliés de la RAMA et du MMI ainsi qu'aux ayants droit de ces derniers endéans un certain délai. Ce délai est conventionnel et non légal. Les

68« Bulletin d'information du Ministère de la santé », juillet 2006, Kigali,Rwanda, Sur le site : www.cnis.gov.rw ⁶⁹ Marc TWAGIRUMUKIZA, Mutuelle de santé au Rwanda : un espoir de succès, éditorial du 25/02/2007.p.1. Sur le site : www.santétropicale.com

contrats type entre d'une part, une polyclinique privée et la RAMA, et d'autre part, entre celle-ci et une pharmacie mentionne que ce délai est d'un mois après vérification de la facture. Observons que le délai d'un mois pour effectuer un paiement après qu'un partenaire contractuel ait exécuté ses prestations nous semble être long compte tenu de l'exigence de la rapidité et de la célérité dans les affaires. Dans certains contrats ce délai est, à juste titre, réduit. Il en est ainsi, par exemple, du contrat conclu entre le MMI et la Polyclinique du Bon Berger et du Plateau et qui prévoit que la vérification de la facture doit se faire endéans 15 jours et le remboursement des prestations fournies doit se faire endéans ce délai. Ce délai de 15 jours nous semble plus intéressant pour les partenaires de la RAMA et du MMI, plus particulièrement les prestataires de soins et les pharmaciens compte tenu de la nécessité pour ces derniers de disposer rapidement des fonds nécessaires pour notamment leurs approvisionnements.

Pour la pharmacie, Ce sont les conventions entre les assureurs et les pharmacies qui prévoient les droits et les obligations incombant à ces derniers. On peut, à titre indicatif, mentionner les obligations suivantes de la pharmacie tirées des contrats-type liant celle-ci au MMI et à la RAMA :

o fournir ou dispenser aux assurés les produits pharmaceutiques repris

sur la liste des médicaments remboursables et régulièrement prescrits

sur les documents prévus à cet effet par l'assureur,

o envoyer à l'assureur, au plus tard à la fin de chaque mois, la facture relative aux prestations fournies le mois précédent ;

o accepter le contrôle instauré par l'assureur et aménager dans ses locaux un bureau pour un agent qualifié de l'assureur, chargé de vérifier la conformité des factures et des produits pharmaceutiques dispensés conformément à l'ordonnance médicale.

o Disposer dans un stock, en cas de garde, d'une gamme suffisante des

médicaments pour répondre à la demande des assurés et, en cas

d'indisponibilité des produits, se les procurer chez le fournisseur agrée. La pharmacie a droit au paiement des factures relatives aux produits pharmaceutiques fournis en vue du traitement des assurés de la RAMA et du MMI.