Couverture du risque maladie des fonctionnaires et militaires dans les pays des grands lacs (R.D.Congo, Rwanda et Burundi)

VII. Contrôle strict de fraude et autres contraintes

Les prestataires des soins peuvent parfois occasionner un accroissement des soins de santé notamment en prescrivant des soins superflus ou inutiles, en appliquant le système de traitement les plus coüteux, en prolongeant inutilement la durée de séjour d'un patient à l'hôpital⁷³.

De même, les mutualistes ou les personnes à leurs charges, peuvent consommer abusivement les services de santés mis à leur disposition en cherchant à rentabiliser au maximum les cotisations versées. D'où la nécessité de renforcer le contrôle.

Selon l'article 2 de la loi de 2002 modifiant l'article 64 de la loi n°24/2001 précitée, toute personne (affilié, médecin, ou tout pharmacien) qui aura perpétrée ou tentée de perpétrer les actes frauduleux contre la RAMA et le MMI ou s'en serait rendue complice, devra rembourser tous les frais indûment payés ou à payer, majorés d'une amende correspondant au double du montant dû sans préjudice de recours aux poursuites judiciaires. Lorsque le fraudeur est médecin, pharmacien partenaire de la RAMA ou agent mentionné, le contrat qui le lie à ces mutuelles est directement résilié. C'est pourquoi, il revient aux médecins conseils de la RAMA et du MMI d'effectuer un contrôle qu'il juge utile. Ainsi certains agents sont affectés aux

⁷² Marc TWARUMUKIZA, « op cit » : p4

⁷³ Jean Claude MUBALAMA, Op Cit, p417.

guichets de la RAMA installés auprès des partenaires médecins et pharmaciens en vue d'une part, d'accueillir, d'orienter, de délivrer et de viser les documents de prestations, et d'autre part, de vérifier la conformité des prestations aux normes de la RAMA. Ainsi les contrôleurs de prestations sont en contact direct avec les bénéficiaires des services de la RAMA.⁷⁴ Ce dispositif permet de lutter contre la fraude.

Dans le me^-me ordre d'idée, la loi assigne à la Commission des Conventions de la RAMA entre autres, la mission d'approuver sur proposition du médecin conseil de la RAMA, l'inopportunité des examens de laboratoire, des traitements ainsi que la prescription des médicaments superflus, en comparaison avec les examens de laboratoire, traitements et prescription des médicaments que d'autres dispensateurs de soins ont exécutés dans des circonstances similaires.⁷⁵

Section 2 : Mutuelle de santé de la fonction publique du Burundi §1. Aperçu historique de la MFP

Il sied à présent de nous appesantir sur deux périodes qui ont marquées l'histoire de la MFP, c'est-à-dire voir comment les soins de santé des agents publics et assimilés ont été organisés avant et après la création de la Mutuelle de la Fonction Publique.

I. Organisation de soins de santé des agents publics et assimilés avant la création de la MFP.

Ce point portera sur la manière dont le code du travail de 1966, les statuts de la fonction publique ainsi que l'institut national de sécurité sociale organisaient les soins de santé.

I.1. Le code du travail de 1966

Dans Le cadre contractuel, les soins de santé sont liés à l'emploi. En cas de maladie ou d'accident, de nature autre que professionnelle, l'employeur est tenu de fournir au travailleur et à sa famille, jusqu'à la fin du contrat, les soins de santé.⁷⁶

Ces soins comprennent :

⁷⁴ La Rwandaise d'Assurance Maladie sur le site : www.rama.gov.rw

⁷⁵ Innocent GAKWAYA, « Les mutuelles de santé au Rwanda », La nouvelle relève n°608 du 12 février 2007, sur le site : www.santétropicale.com.

⁷⁶ Cfr. Article 135 al.1. de l'Arr~té loi n°100/31 du 2 juin 1966 portant le code du travail Burundais

v Les soins médicaux, dentaires, chirurgicaux, pharmaceutiques et hospitaliers ;

v lunettes et appareils d'orthopédie et de prothèse, exceptée la prothèse dentaire, dont l'usage est reconnu indispensables ;

v les prestations de maternité, soins prénatals, soins pendant l'accouchement, soins post-natals et d'hospitalisation lorsqu'elle est nécessaire.

Toutes ces obligations qui pèsent sur l'employeur deviennent tellement lourdes qu'il arrive que celui-ci menace de licenciement, ses travailleurs maladifs, qui, se justifie-t-il, deviennent trop onéreux pour les petites entreprises surtout.

L'ampleur du problème des soins a ainsi poussé les employeurs à chercher une solution de recharge, c'est-à-dire, un nouveau système d'organisation des services médicaux. Pour ce faire, des études ont été faites au sein de l'Institut National de Sécurité Sociale (I.N.S.S. ), portant sur les possibilités d'implanter une mutuelle des employeurs privés⁷⁷.

Une institution semblable fonctionne déjà dans le cadre de la fonction Publique, malgré les réticences de certaines personnes qui, auparavant bénéficiaient du système de la gratuité des soins. Dans le secteur privé, une mutuelle, à l'instar de celle de la Fonction Publique permettrait d'éviter les ségrégations devant la maladie, car jusqu là, seules les grandes entreprises accordaient d'une façon satisfaisante les soins de santé, alors que les employeurs ne s'acquittaient pas de leurs devoirs comme il fallait dans ce domaine⁷⁸.

I.2. Les statuts de la fonction publique

Il n'est pas question ici de faire une analyse approfondie de Statuts de la Fonction Publique mais plutôt de monter comment ces derniers organisaient les sons de santé des agents publics et assimilés. Les dispositions de l'article 39 des statuts de la Fonction Publique organisant les soins de santé, prévoyaient que les fonctionnaires et les membres de leurs familles entrant en ligné de compte pour l'octroi des

⁷⁷ Timothée BISUMBAGUTIRA, / IMIT IP IRii f IivivN ICFHP Il Iii i} ii IiviI IT eCtivTpublics et assimiles au Burundi , Mémoire, Faculté de Droit. Université du Burundi, 1981, p14.

⁷⁸ Timothée BUSUMBAGUTIRA, Op cit, .p14.

allocations familiales, bénéficiaient des soins médicaux, dentaires et hospitaliers des médicaments et d'orthopédie, de prothèse (sauf la prothèse dentaire), qu'ils pouvaient trouver dans les hôpitaux du gouvernement ou dans les pharmacies, sur prescription d'un médecin du gouvernement⁷⁹. En contrepartie, une retenue forfaitaire de 100 FBU était effectuée sur le traitement du fonctionnaire pour couvrir les frais occasionnés par les soins de santé. En plus de cela, le fonctionnaire devait se munir d'un carnet médical de 50 ordonnances qu'il pouvait se procurer au prix de 300 FBU auprès des services administratifs du Ministère de la Santé Publique. En cas de nécessité absolue, certifiée par une attestation d'un médecin du gouvernement et préalablement appréciée par le ministère de la santé ou son délégué, les ayants droits de l'administration pouvaient recourir à des médecins, dentistes et spécialistes privés (art. 39 al.2 du Décret loi n°100/64 du juin 1977 portant statuts de la fonction publique).

Si le fonctionnaire faisait recours aux formations médicales privées, sans cette autorisation préalable, les frais du traitement lui incombaient.

Sur le plan fonctionnel, les ayants droits ne pouvaient pas se plaindre, ils accédaient facilement aux soins dont ils avaient besoins, jusqu'à en abuser à telle enseigne qu'à un moment donné les autorités du ministère de la Fonction Publique ont décidé la suspension, puis l'abandon du système de carnets médicaux.

En ce qui concerne les soins médicaux à recevoir à l'étranger, ils ne pouvaient être autorités que par une commission médicale, dans des conditions et modalités arrêtées par une ordonnance conjointe de ministère de la santé, de finances et de la Fonction Publique (art. 39 al.3 du Décret sus-cité.)

Cette rigueur s'explique par le fait qu'il était permis au malade de se faire accompagner par un membre de sa famille ce qui rendait la facture plus lourde, au fur et à mesure que le séjour nécessité par l'état de santé du fonctionnaire prenait du temps pour s'améliorer.

En outre, le système de carnets médicaux facilitait toute une série de fraudes dans les prescriptions et la possibilité d'accroître les abus dans la consommation des produits pharmaceutiques. D'où la nécessité

⁷⁹ Décret N° 100/54 du 30 juin 1977 portant statuts de la Fonction Publique.

d'abandonner ce système institué à l'article 39 des statuts de la fonction publique qui organisait les soins de santé des agent de l'Etat et assimilé au profit de la MFP.

Par la création de la Mutuelle de la Fonction Publique, le gouvernement a cherché à atténuer le volume des dépenses dans le secteur de soins de santé, en faveur des fonctionnaires, au détriment des populations rurales qui ne bénéficiaient que des maigres reliquats des ressources consacrées au domaine de la santé publique⁸⁰.

En plus, les techniques du nouveau système par exemple le ticket modérateur qui contraint le bénéficiaire au paiement d'une partie des frais médicaux, contribue à freiner les recours abusifs aux prestations dans la mesure où les assurés sont obligés de prélever sur leurs propres ressources.⁸¹

Il y a lieu donc d'espérer que ce système de distribution des soins de santé est moins onéreux que le précédent grâce à une série de mesures de contrôle tant sur le plan technique qu'administratif et de sanctions rigoureuses qui faisaient défaut jadis.

I.3. L'Institut National Sécurité Sociale au Burundi

La convention n°102 de l'organisation Internationale du travail (O.I.T.) concernant la norme minimum de la sécurité sociale, énumérant les branches de prestations que doit fournir tout régime de sécurité sociale qui se veut complet, mentionne en premier lieu « les soins médicaux »⁸².

Le régime Burundais actuel de la Sécurité Social tel que géré par l'Institut National de la Sécurité Sociale, comprend une branche de soins de santé qui intervient uniquement en cas de risque professionnel en faveur des ses assujettis. Il s'en suit que lorsqu'il s'agit d'une maladie d'origine autre que professionnelle, les frais de soins de santé y relatifs restent à charge de l'employeur.⁸³

⁸⁰ Timothée BUSUMBAGUTIRA, Op.Cit. p15.

⁸¹ Marc TWARUMUKIZA, Op Cit, p14.

⁸² Rapport, Les principes généraux sur lesquels se fondant le Droit aux prestations de Sécurité Sociale,VI^ème réunion de l'Assemblée Internationale de Sécurité Sociale, Madrid, 7 octobre 1977,p 8.

⁸³ Décret -loi n°501/67 du 5 avril 1972 tel que abrogé et remplacé à ce jour par le Décret-loi n°1/17 du 16 octobre 1981, portant réforme du régime de Sécurité Sociale.

Par ailleurs, seuls des textes épars organisent l'octroi des prestations comparables à celles accordées par le régime de la sécurité sociale, à l'égard des agents publics soumis aux statuts de la Fonction Publique, ainsi que pour les magistrats.

Les autorités du ministère de la fonction publique ont vu la nécessité d'octroyer des pensions aux fonctionnaires retraités et des rentes de survie à leurs ayants droits. Dans ce processus, elles se sont heurtées, sur le plan juridique, à l'absence d'un texte légal en la matière. Pour pallier à cette lacune, elles ont adopté une législation tutélaire abrogée, à titre de principes généraux de droit à savoir le système de traitement continué consistant à accorder au fonctionnaire et au magistrat un salaire en guise de pension. Par contre, les fonctionnaires sous contrat versent une cotisation de 3 % en vue de la constitution de leur pension au sein de l'INSS et l'Etat verse pour leurs comptes 3% et 1,5% pour le risque professionnel.⁸⁴

Depuis les années 1969, il existait un projet de décret organisant un régime de pension des magistrats et des fonctionnaires ainsi que celui des rentes de survie pour les ayants droits. Ce projet a été abandonné au profit d'une intégration de ces magistrats et fonctionnaires dans un régime général de sécurité sociale. C'est ainsi que dans sa séance du 27 aofit 1979, le Conseil des Ministres décidait de confier la gestion des pensions et rentes des fonctionnaires et des magistrats à l'I.N.S.S.⁸⁵

A la question de savoir si la branche assurance maladie créée en faveur des fonctionnaires et autres agents publics resterait en dehors du régime général de la Sécurité Sociale ou si elle en faisait partir intégrante. La législateur Burundais a levé cette équivoque en optant pour la juxtaposition des régimes : la sécurité sociale via l' INSS couvre uniquement le risque relevant de maladie professionnelle alors que la Mutuelle de la Fonction publique, couvre le risque de maladie naturelle, pour aboutir à une protection étendue au fur et en mesure.⁸⁶

⁸⁴ Timothée BUSUMBAGUTIRA, Op.Cit. p17.

⁸⁵ Jean Pierre NTIRANDEKURA, Le régime de la pension de retraite en Droit Social Burundais, Mémoire, Faculté de Droit, Université du Burundi, 1979, p.16.

⁸⁶ Marthe MANIRAKIZA, La problématique de gestion du régime d'assurance maladie au Burundi : cas de la Mutuelle de la Fonction Publique (M.F.P.) : 1980-1997, UB, Faculté de Sc. économique, Gestion administrative, 1999, p 67

II. Organisation de soins de santé des agents publics et assimilés par la Mutuelle de la Fonction Publique

Le régime d'Assurance maladie de Agents Publics et assimilés au Burundi à été confié depuis les années 1980 à une Mutuelle de la Fonction Publique qui repose sur le Décret-loi n°001/20 du 27 juin 1980. Partant de ce qui précède, le législateur a précisé les règles fondamentales en la matière tout en réservant le pouvoir réglementaire des prérogatives nécessaires pour la mise en place. Il précise en outre la nature juridique de la MFP en tant qu'établissement public à caractère administratif. Il est placé sous tutelle du nouveau Ministère de la Fonction Publique, du Travail et de la Sécurité sociale.

En effet, en mettant sur pied un régime de soins médicaux basé sur un système de financement collectif autonome, le gouvernement voulait associer l'Etat et les fonctionnaires dans la gestion d'une oeuvre sociale fiable et économique. Il voulait en outre, alléger la charge de l'Etat en matière de frais de soins médicaux et mettre fin aux inégalités qui prévalaient entre les différentes catégories d'agents publics.⁸⁷

L'institution ayant un caractère social, se démarque sur le plan technique des assurances privées et de leurs règles, telles que consignées dans les conditions générales du Décret-loi n°001/17 du 29 juin portant réglementation générale des assurances au Burundi. L'originalité du régime mutualiste se manifeste par le fait que celui-ci n'accorde que des soins de santé opérant ainsi sur ce rapport, une scission entre l'assurance des soins de santé et celle des indemnités, qui sont généralement gérés en commun par un seul organisme assureur.

§2. Organisation et fonctionnement

I. Structure

I.1. Tutelle du Ministère de la fonction publique

La tutelle consiste en un contrôle exercé par l'Etat sur des collectivités décentralisées moins dans leur intérét qu'en vue, surtout, de la sauvegarde de l'intérêt général ou de la légalité. Elle peut comporter des pouvoirs sur les autorités décentralisées (tels que la suspension, voire la révocation) et sur leurs actes (approbation, annulation, substitution)⁸⁸.

⁸⁷ Marthe MANIRAKIZA, Op. Cit, p 68.

⁸⁸ GUINCHARD et Gabriel MONTAGNIER, Lexique des termes juridiques, 12éd, Paris, Dalloz, p527.

La Mutuelle de la Fonction Publique est placée sous la tutelle administrative du ministère ayant la fonction publique dans ces attributions. D'où l'appellation « Mutuelle de la Fonction Publique ». Le conseil d'administration reste l'organe de décision de la MFP reçoit également des avis du ministre de tutelle.⁸⁹

I.2. Conseil d'administration

Il est composé de sept membres à savoir trois représentants de l'Etat, trois représentants des affiliés, un représentant du personnel médical. Ils sont nommés sur décret pris sur proposition du Ministère de tutelle. La durée de leur mandant est de trois ans renouvelables. Pour une représentation équilibrée de tous partenaires, la mutuelle devrait élargir le conseil le conseil d'Administration en ajoutant les représentant des fournisseurs des prestations (médecin et pharmacien).

I.3. Direction Générale

A la manière du pilote qui doit parvenir a destination malgré les obstacles qu'il rencontre, le Directeur Général de la Mutuelle assure la gestion quotidienne de la mutuelle. Il est assisté par un Directeur technique, un Directeur administratif et financier, un Directeur des pharmacies de la MFP. Enfin, il est assisté de deux conseiller : le conseiller juridique et le médecin conseil.⁹⁰

La Mutuelle opère dans un environnement de multiples partenaires en signant les conventions avec les prestataires de soins de santé, ce qui explique le rôle du conseiller juridique dans la représentation de la MFP devant les instances juridiques et dans l'élaborer la législation ainsi que dans l'établissement de conventions avec les prestataires de soins.

Le médecin conseil travaille pour la MFP et lui fournit des conseils relatifs aux prestations de soins et aux patients, il contrôle la pertinence des soins données, le bien-fondé et le respect des règles de remboursement. Il intervient aussi dans l'éducation à la santé et enfin il participe à l'élaboration et à la révision de la liste des médicaments et actes médicaux.

89 Article1 de la loi du 27 avril 1980. Portant création de la Mutuelle de la Fonction Publique.

⁹⁰ Marthe MANIRAKIZA, Op Cit, p.69.

I.3.1. Direction technique

Elle comprend trois services qui lui permettent d'assurer sa mission à savoir : le service d'immatriculation qui est chargé d'immatriculer les fonctionnaires, les assimilés et les militaires de telle sorte que ce derniers pourront se prévaloir de la qualité des bénéficiaires de soins à la MFP, le service des guichets institués dans chaque établissement des soins chargé de vérifier la validité de la carte d'adhérent de son ayant droit et enfin, le service de vérifications des factures des prestations avant leur paiement sur base de liste des médicaments et du tarif des actes médicaux.

I.3.2. Direction des Pharmacie

Elle comprend les services de vente et d'approvisionnement, de gestion des stocks et de comptabilité.

Proposer la création des pharmacies, la régularisation de prix sur le marché des médicaments et importer des masses des produits pharmaceutique directement, des grands laboratoires à des prix défiant toute concurrence et d'éviter aux mieux les achats locaux⁹¹.

I.3.3. Direction administrative et financière

Elle occupe une place de choix à la Mutuelle, dans la mesure évident où, le Directeur Administratif et Financier doit suivre la trésorerie, étudier les modalités de placement de fonds disponibles et gérer le portefeuille.

§3. Champ d'application A : Les bénéficiaires

Dans les pays envoie de développement, l'introduction d'une assurance maladie couvrant l'ensemble de la population, soulève un ensemble des problèmes difficile à résoudre, tels que l'instauration des services médicaux et paramédicales efficaces, surtout dans les milieux ruraux.⁹²

La République du Burundi obéissant à la règle générale dans ce domaine, se trouve dans l'impossibilité matérielle de surmonter ces

⁹¹ Athanase TUMAGU HAKIZAMANA, Les stratégies pour l'extension de la protection sociale, Centre International de Formation/OIT/ TURIN, Atelier, 29 Août au 09 septembre 2005.

⁹² Amadou Talla GUEYE et alii, Promotion des mutuelles de santé dans la région de Diourbel, rapport de l'étude de faisabilité technique et financière, EPOS, Dakar (Sénégal), Mars 2001, p2.

obstacles. Il s'en suit que la généralisation de l'assurance maladie ne peut se faire que par étapes. C'est ainsi que, la couverture du risque maladie par la Mutuelle de la Fonction Publique s'est faite progressivement et de la manière suivante:

> En Août 1980 Fonctionnaires;

o Magistrats;

o Personnels des polices;

o Agents de l'ordre judiciaire;

o Pensionnés et rentiers de la fonction publique.

> 1981 Membres des forces armées;

o Agents des entreprises publiques;

o Etudiants de l'enseignement supérieur.

> 1984 Agents des communes.

> 1986 Pensionnés et rentiers de l'Institut national de sécurité sociale (anciens agents relevant du code du travail).

Toutes ces personnes sont assurées avec les membres de leur famille légalement à charge. L`effectif global tourne actuellement au tour de 13 pour cent de la population totale du pays.⁹³

Nous analyserons chacune des catégories de bénéficiaires conformément à l'art.2. du Décret loi N°1/28 du 27 juin 1980 instituant le présent régime énumère les catégories de bénéficiaires, à savoir, les assurés, les ayant droit et les personnes désignées à l'art.10.