A.3. Les membres des forces armées
Les membres des forces armées et leurs ayants droits
constituent une des catégories des bénéficiaires de
l'assurance maladies auprès de la Mutuelle de la Fonction Publique,
telle que citée à l'article 10 du décret créant la
MFP, c'est-à-dire, les militaires qui ne sont pas non encore victime
d'une déchéance ou d'une démobilisation au sein de
l'armée burundaise.
§4. Les conditions de prise en charge et de
délivrance des prestations
A. Prise en charge par le régime d'assurance
maladie
L'octroi des prestations de santé est subordonné
à plusieurs conditions, dont les unes tiennent aux prestations elles
mémes, d'autres aux prestataires.
A.1. Conditions relatives aux prestations A.1.1. Risques
et prestations couverts
La Mutuelle de la fonction publique couvre les prestations en
nature de l'assurance maladie maternité en l'occurrence, les soins de
santé dus à la maladie naturelle, à la grossesse, à
l'accouchement et à leurs suites. La Mutuelle de la fonction publique
prend en charge les soins de santé curatifs dispensés sur le
territoire national uniquement.
La prise en charge des prestations a été, elle
aussi, progressive. De 1980 à 1985, la prise en charge s'est
limitée aux produits pharmaceutiques pour s'étendre ensuite aux
autres prestations (actes médicaux, hospitalisations, examens para
cliniques) à partir de 1986. 100
A.1.2 Le système de prise en charge
Pour pouvoir avoir droit ou ouvrir droit aux prestations
prises en charge par la Mutuelle, l'affilié doit être
préalablement immatriculé, posséder une carte
d'assuré et justifier du prélèvement de la cotisation
mensuelle sur son salaire. Il commence à bénéficier de la
prise en charge des prestations après un mois de cotisation et garde le
droit aux prestations trois mois après avoir perdu la qualité
d'assuré.
100 Denys NZOHOBONINAMA, Op.cit, p5.
Le système d'octroi des prestations est organisé
sous deux formes à savoir, le système de distribution indirecte
pour les actes médicaux, les hospitalisations et les examens para -
cliniques d'une part, le système mixte (direct et indirect) en ce qui
concerne les produits pharmaceutiques d'autre part.
Le système de remboursement utilisé est le tiers
payant. Les actes médicaux, les hospitalisations et les examens para
cliniques sont remboursés à un taux unique de 80 pour cent de
leur coût tandis que les produits pharmaceutiques le sont à des
taux différentiels par référence aux
génériques. C'est ainsi que les génériques sont
remboursés à 80 pour cent et les spécialités sans
génériques correspondant disponibles à 70 pour cent. Au
cas où le bénéficiaire choisit de prendre une
spécialité ayant un générique disponible, la
Mutuelle rembourse 80 pour cent du prix du générique et, en plus
des 20 pour cent représentant le ticket modérateur sur le prix du
générique, le bénéficiaire va payer la
différence entre celui-ci et le prix de la spécialité.
Pour les produits pharmaceutiques en rapport avec les maladies chroniques, le
taux de remboursement est de 90 pour cent pour les génériques, 80
pour cent pour les spécialités sans génériques et
90 pour cent du prix du générique correspondant pour les
spécialités avec génériques correspondants
disponibles.
Le système de remboursement repose également sur
une nomenclature des actes médicaux des hospitalisations et des examens
para cliniques et une liste limitative des médicaments. Les actes
médicaux des hospitalisations sont pris en charge sur des tarifs
officiels fixés par un texte réglementaire tandis que les examens
paracliniques les sont sur base des tarifs convenus entre la Mutuelle et ses
partenaires.
A.1.3. Système de financement
La grande innovation introduite dans le système de
financement de la santé par le régime d'assurance maladie des
agents publics et assimilés est sans conteste, l'instauration d'un
système de contribution solidaire entre l'employeur et l'employé
dans la couverture des frais des soins de santé. Ainsi, la principale
ressource de la Mutuelle est constituée par les cotisations du
travailleur et de son employeur. La cotisation globale était de 4 pour
cent de la rémunération de l'employé, répartie
à parts égales de 2 pour cent entre ce dernier et son employeur,
de 1980 à 1985 quand la Mutuelle ne couvrait que les produits
pharmaceutiques. Quand cette dernière a étendu sa couverture aux
actes médicaux, aux hospitalisations et
aux examens para cliniques en 1986, le taux de cotisation
global est passé à 7,5 pour cent de la rémunération
de l'employé à raison de 4,5 pour cent à charge de
l'employeur et 3 pour cent à charge de l'employé. A partir de
janvier 1999, elle est passée à 10 pour cent à raison de 6
pour cent à charge de l'employeur et 4 pour cent à charge de
l'employé. Bien que prévue par les textes parmi les ressources
potentielles de la Mutuelle, aucune subvention de l'Etat n'a jamais
été accordée à cette
dernière.101
A.1.4. Système de recouvrement
La part de cotisation à charge de l'employé est
retenue sur le salaire et est versée à la Mutuelle à la
fin de chaque mois avec la part de l'employeur et par les soins de ce dernier.
Le gouvernement et les entreprises publiques ont toujours respecté leurs
engagements en versant régulièrement la cotisation. Cependant, le
recouvrement n'est pas toujours régulier pour certains services publics
et certaines collectivités locales qui connaissent des problèmes
de trésorerie. Ainsi, le taux de recouvrement des cotisations tourne au
tour de 90 pour cent.102
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