A.2. Conditions relatives aux prestataires
Pour avoir droit ou ouvrir droit aux prestations prises en
charge par la Mutuelle, l'affilié doit être préalablement
immatriculé, posséder une carte d'assuré et justifier du
prélèvement de la cotisation mensuelle sur son salaire. Il
commence à bénéficier de la prise en charge des
prestations après un mois de cotisation et garde le droit aux
prestations trois mois après avoir perdu la qualité
d'assuré.
103 Robert SAVY, La sécurité sociale en
Agriculture dans la C.E.E., Paris, 1984, p.11.
A.2.1. Etre immatriculé à la mutuelle
Le bénéfice de l'assurance maladie ne peut
prétendre à aucune prestation, aussi longtemps qu'il n'est pas
immatriculé à l'organisme assureur. L'immatriculation est
constatée par une carte individuelle qui confère la
qualité de bénéficiaire et donne l'accès aux
prestations (art 38). En plus, cette carte servira de moyen de preuve en cas de
contestation de la régularité de l'immatriculation.
A.2.2. Payer des cotisations
A partir de la date de l'affiliation, l'assuré est tenu
de supporter des cotisations dues au régime. Cette obligation incombe
aux différentes personnes assujetties d'une manière conjointe,
à savoir : les personnes physiques et les personnes morales
visées à l'art 12, concernant le champ d'application du
régime.
L'ordonnance ministérielle n°590/278 du 12
novembre 1980 fixe le taux de cotisation globale à 4% des
rémunérations brutes, pensions ou rentes des personnes physiques
assujetties. Elle exclut de l'assiette des cotisations prévues,
l'indemnité de logement et les allocations familiales.
L'art 3 de la méme ordonnance ministérielle
répartit le taux global de 4% entre les assujettis comme suit :
-2% à charge de la personne physique assujettie, devant
être prélevés sur la rémunération brute, la
pension ou la rente.
La présente mesure ne fixe ni le plafond de salaire soumis
à cotisation,ni celui exonéré.
En effet, en matière d'assurance sociale, les
proportions entre les cotisations et le risque couvert doivent céder le
pas devant le principe de la solidarité entre gros revenus et les
petits.
A.1.3. Payer le ticket modérateur
En principe, le régime n'intervient que limitativement
dans l'octroi des prestations ; il exige du bénéficiaire une
certaine participation.
L'art 33 édicte à ce propos qu'une fraction du
coüt réel dans le cas échéant, forfaitaire, de toutes
ces certaines prestations sera prise en charge par l'assurance maladie.
Il ressort de cette disposition que l'autre fraction sera
laissée à charge du bénéficiaire et elle sera
réglée directement par ce dernier aux fournisseurs des produits
pharmaceutiques.
Cette sorte de franchise est appelée « ticket
modérateur ».
L'Ordonnance Ministérielle précitée qui
fixe le taux de cotisation globale due à la mutuelle de la Fonction
Publique, dans son article 3, fixe en même temps le ticket
modérateur de la manière suivante :
· Actes et dispositions médicaux en ambulatoire
Ticket modérateur à 20% coût global ;
· Hospitalisations : Ticket modérateur 20 % du
coût ;
· Médicaments : Ticket modérateur de 10 %
à 20% pour les génériques et 30% du coût global pour
les spécialités.
Les soins de santé à l'étranger sont
exclus du régime de l'assurance maladie. Le ticket modérateur
constitue un moyen efficace d'éviter la surconsommation, il a
été institué dans l'espoir de freiner les abus, en
obligeant l'assuré à participer aux dépenses 104
Malgré son but éducatif, le paiement de cette
somme si modique soitelle (ticket modérateur), peut constituer un
obstacle réel pour certains assurés, dans la mesure où le
traitement devient coûteux, du fait de sa durée.
En prévoyant l'intervention du
bénéficiaire dans le coüt de certaines prestations, l'art 33
implique l'exonération d'autres prestations, toutefois, il n'a pas
déterminé les prestations qui ne sont pas soumises qu paiement du
ticket modérateur.
§5. Les obligations réciproques des
parties
L'instauration d'un régime d'assurance de soins de
santé obligatoire pose le problème de l'aménagement des
relations entre les fournisseurs avec les assurés d'une part et
l'organisme assureur d'autre part, pour le meilleur fonctionnement du
régime. Le cas échéant, ces relations se traduisant en
termes d'obligations réciproques, entre les différentes
parties.
Ces prescriptions légales ne sont pas respectées.
En outre, aucune dispense
ne peut être accordée, soit
complètement, soit partiellement en ce qui
104 Athanase TUMAGU HAKIZAMANA, Op.Cit. p1.
concerne leurs obligations, sauf dans les conditions
expressément prévus par la loi.105
Ainsi par exemple, le défaut de la carte
d'immatriculation constituerait un obstacle à toute délivrance de
prestation, bien que le bénéficiaire soit
régulièrement couvert.
Une telle rigueur s'impose à notre avis, aussi
longtemps que la vie de l'assuré n'est pas menacée, en vue de
freiner les abus et les fraudes éventuels.
§6. Le financement de la Mutuelle
Le mode traditionnel de financement des organismes de
sécurité sociale, plus ou moins lié aux origines
mutualistes de ces institutions, est constitué par des cotisations des
assujettis.106 Le régime burundais tout en conservant le
principe, fait appel à d'autres sources de financement.
Les ressources destinées au financement du régime
d'assurance maladie du Burundi sont relativement variées. Elles sont
constituées par
a) les cotisations mensuelles des personnes morales et celles
des personnes physiques, tenue au financement de celui-ci, à savoir les
personnes assujetties,
b) les subventions de l'Etat, relatives aux dépenses de
fonctionnement d'investissement,
c) les majorations de retard,
d) les produits de placement des fonds,
e) les dons et les legs,
f) toutes autres ressources attribuées à la
Mutuelle par un texte législatif et règlementaire ou par l'aide
internationale (art 35 du décret précité) Jusqu'à
présent, les cotisations constituent la seule source de financement du
régime.
§7. Les dépenses de la mutuelle
Les dépenses de la Mutuelle sont constituées par
:
- le service des prestations qui à notre avis absorbe la
part des ressources du système,
- le biais de remboursement des prestations servies par les
différents fournisseurs dans les proportions de l'intention de
l'assureur.
105 Raymond CRAMER, Traité de l'assurance contre la
maladie et l'invalidité, Paris, 1998, p.73.
106 Jean Jacques DUPEYROUX, Droit de la Sécurité
Sociale, 7éd, Paris, Dalloz, 1977, P.755.
En ce qui concerne le problème des abus, celui-ci est
aussi difficile à résoudre, car il relève de l'esprit
méme des usagers du régime.
Il serait en effet difficile de refuser les soins au malade,
qui se plaint d'un malaise si petit soit-il, aussi longtemps qu'il y a droit,
à moins qu'on ne procède à la sélection des risques
(petits et gros).
Seule une franche collaboration des fournisseurs de
prestations avec l'organisme assureur peut faciliter le contrôle de la
réalité des soin demandés, sans pour autant mettre fin
à la fraude de certains assurés, en vue de revendre les
médicaments obtenus.107
107 D. NZOHABONIMANA et alii, Les régimes couvrant les
salaries et /ou les fonctionnaires et les reformes en vue de la couverture
universelle par l'assurance maladie obligatoire, Situation du Burundi,
2006, Sur le
site ::www.gipspsi.org.
57
CONCLUSION PARTIELLE
Au Rwanda la RAMA et le MM contribuent réellement
à la viabilité des structures sanitaires en se sens que, tous les
hôpitaux sont disposés à recevoir les membres de la RAMA et
le MMI en vertu de conventions signées entre eux. Il s'agit en revanche,
des hôpitaux de référence nationale (Centre Hospitalier de
Kigali, CHU-BUTARE, Hôpital Militaire de KANOMBE et Hôpital Roi
Fayçal), les Hôpitaux de district (environ 34 dans le pays), les
cliniques privées ayant un contrat avec RAMA (Polyclinique du Plateau,
Lacroix du sud, le bon samaritain, la médicale et le polyclinique du
carrefour). Elles renforcent en outre l'amélioration de la
qualité des soins dans les formations sanitaires, à travers la
mobilisation des ressources financières additionnelles et la
constitution d'une coalition de consommateurs des soins de santé au
niveau local qui questionnent en permanence la qualité des soins de
santé. Dans ce domaine le Rwanda a accompli des progrès louables,
car il y a un effort qui a été enclenché pour substituer
le personnel non qualifié par un personnel qualifié.
Elles offrent des prestations avantageuses pour les patients
et agents de santé et compatibles avec l'intérêt public.
Au-delà de la motivation financière, les prestataires ont un
intérét certain à s'engager dans un partenariat avec les
mutuelles. Une mutuelle peut en effet contribuer à des revenus plus
stables pour les prestataires avec, comme conséquence, moins de factures
impayées. Les mutuelles constituent un instrument pour rationaliser
l'offre de soins et promouvoir un fonctionnement intégré du
système de santé local.
Comme les effets mutualistes au Rwanda sont
pluridimensionnels, il nous parait très plausible d'apprécier les
atouts de la RAMA et du MMI en termes d'accessibilité aux soins de
santé ainsi que à l'amélioration de la qualité des
soins à tous les fonctionnaires et les militaires de la
république du Rwanda.
Au Burundi, la MFP a aussi un impact non négligeable
dans le développement socio-économique du pays, dans la mesure
évidente où, elle a permis à l'Etat de réaliser les
objectifs qu'il s'était fixés à savoir : la
création d'un régime d'assurance maladie des agents publics et
assimilés afin de mettre en place un régime de soins
médicaux basé sur un système de
financement collectif autonome.108 L'Etat cherche
également à alléger sa charge en matière de frais
de soins médicaux dès lors que les cotisations des
affiliés et leurs effectifs évoluent toujours de manière
croissante depuis les années 1980 (en 1980 : 70 446 426 FB de cotisation
des membres pour plus au moins 20.000 affiliés et aujourd'hui les
effectifs des affiliés et leurs ayants droit sont estimés
à 600.000, soit au tour de 10% de la population totale
burundaise).109 Ces effectifs ont permis à l'Etat de diminuer
les frais des soins médicaux aux agents publics. Il a également
réalisé à moitié son objectif de mettre fin aux
inégalités qui prévalaient entre les différentes
catégories d'agents publics et de libérer en outre des ressources
pour améliorer les soins médicaux en faveur des populations
rurales.
Comme tout entreprise, la M.F.P. participe au
développement national à travers la création de l'emploi
et la distribution des revenus. Le frais du personnel 117.457.230. FB pour un
effectif de 115 personnels. Elle a mobilisé des ressources
considérables sous forme de cotisations qu'elle a injectées dans
le circuit économique au titre de remboursement des frais des soins de
santé aux établissements sanitaires et aux
pharmacies.110
La MFP participe à l'expansion de l'économie
nationale burundaise en ce sens que, les excédents des recettes sur les
dépenses qui devaient constituer les différentes réserves
légales ont été quant à eux investis au fur et
à mesure dans les divers secteurs de l'économie nationale sous
forme de placements bancaires (SBF, BCB, FPHU et BANCOBU) et de participation
au capital de sociétés comme LA SOCABU, NOVOTEL etc. La Mutuelle
s'est également investie dans la fourniture directe des prestations en
créant ses propres pharmacies à partir des années 1989.
Dans le cadre des investissements immobiliers la MFP
possède une villa sise à Kanindo qu'elle a acquis en 1982. Elle
gère en outre l'immeuble MFP-SOCABU-SBF depuis 1989.
108 Marthe MANIRAKIZA, Op Cit, p 59.
109 Gaspard KOBAKO, forum régional africain
réinvention de l'administration dans les circonstances difficiles:
stratégies pour surmonter les défis auxquels font face les pays
les moins avances du 17 - 19 janvier 2005, Rapport du
Ministère de la fonction publique du Burundi, sandton
convention centre johannesburg, south africa 18 janvier 2005.p
110 .Denys NZOHABONIMANA, Op. Cit, p.4.
CHAP.II : DE LA MISE EN PLACE D'UNE MUTUELLE DE
LA
FONCTION PUBLIQUE EN R.D.CONGO
La santé est un droit fondamental dont doit jouir toute
population sans distinction. La création d'une mutuelle de santé
de la fonction publique est une stratégie appropriée pour assurer
la couverture des risques maladies sociaux non pris en charge par l'institut
national de sécurité sociale pour les travailleurs du secteur
privé et ceux couverts par les régimes spéciaux de
sécurité sociale pour les agents du secteur public. Avant de
procéder à cette mise en place, analysons d'abord le
système congolais de sécurité sociale.
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