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Analyse comparative de la prise ne charge et du coût des soins d'un épisode du paludisme simple chez les enfants de moins de 5 ans dans les centres de santé St Joseph, Esengo et Déborah

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par Eddy Kieto Zola
Ecole de Santé Publique de l'Université de Kinshasa - DES en Economie de la Santé 2004
  

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c) De 1990 à 1997

Cette période de fortes perturbations politiques a affecté le niveau socio-économique de toutes les couches de la population. Une longue transition, de nombreux remous sociaux en plus de l'isolement du pays sur la scène internationale ont contribué à la précarité sociale et ont eu un impact négatif sur le fonctionnement, en particulier, des structures de santé dépendant de l'Etat.

La plupart de ces structures ont cessé de fonctionner et celles qui tournaient encore affichaient une baisse remarquable de la qualité des soins. Les meilleurs cerveaux et les plus habiles émigrent vers l'étranger. Les structures de santé confessionnelles et privées ont récupéré une part de plus en plus importante dans l'offre des soins. Et, c'est le « qui paie, commande ! ».

Le budget de la Santé déjà faible a connu une restriction drastique. Il est en baisse de 50% entre 1991 et 2002. Le rapport de la Banque Mondiale de 1991 révèle, après examen des dépenses publiques, que le Gouvernement Congolais n'accordait à la santé qu'un montant estimé à entre 0,25 et 0,30 USD par habitant.10(*) Ce qui est trop faible par rapport au 12 à 15$ par habitant par an, exigé pour réaliser l'engagement pris dans le cadre du Sommet du Millénaire de l'an 2000 de la lutte contre la pauvreté en général.

d) De 1997 à 2003 : la belligérance

Les troubles politiques forment la toile de fond de la situation sociale. Le morcellement du pays par des pouvoirs rebelles autonomes fragilise d'avantage l'économie nationale. La part du budget alloué à la santé est autour de 0,2%.

e) De juin 2003 à maintenant : la renaissance

Le Gouvernement issu de l'Accord Global et Inclusif négocié à Sun City en Afrique du Sud en 2002, accorde à la Santé pour la toute première fois depuis 40 ans une part de 7% du Budget national soit 0,5 $ par tête d'habitant dont l'essentiel est malheureusement orienté vers les programmes verticaux de santé (SIDA, PALUDISME et Tuberculose) sans prendre en compte les plus démunis.

2) BUDGET VERTICAL ET INEQUITABLE

Outre le fait que ce budget est traditionnel c'est-à-dire établi par le niveau central sans tenir compte des prévisions budgétaires des Provinces, une autre caractéristique des dépenses publiques pour la santé en RDC est que plus de 60% de ces dépenses portent sur la rémunération du personnel (essentiellement du niveau central), près de 14% pour le frais de fonctionnement et 13% aux dépenses d'investissement11(*).

Dans cette dépense, plus de 60% est utilisé pour le personnel oeuvrant dans la capitale, 35% est envoyé dans les 10 provinces de l'intérieur et 5% est destiné au personnel émargeant au budget annexe12(*), principalement affecté aussi dans la capitale.

On note également une certaine disproportion dans la répartition entre différentes rubriques. A titre illustratif, en 2002, la dotation budgétaire pour la santé a été de l'ordre de 13,5 millions USD, soit 1,5% du budget total de l'Etat. Dans ce montant, la dépense de fonctionnement était de 14%, en termes des crédits alloués au secteur de la santé. De ce montant, 44% est utilisé par le Ministère et ses services administratifs subordonnés, 39% est destiné aux dépenses dites communes et aux crédits spécifiques du niveau central. Le reste, 18%, est accordé aux bureaux de coordination des programmes à titre d'interventions économiques ou sociales dans les provinces.

Tandis qu'en 2003, la dotation au secteur de la santé dans le budget aménagé en novembre 2003 s'élevait à 44 millions USD, soit 5,3% du budget national. Une fois encore entre ce qui est accordé et ce qu'on reçoit, il y a un énorme écart comme le montre le tableau ci-dessous sur l'évolution du budget de la santé depuis 1968.

De1980 à 1990, l'exécution des dépenses pour le secteur de la santé est devenue irrégulière, non contrôlée et très partielle. Si le budget des salaires du personnel, qui couvre 70%, est effectivement exécuté, il n'en est pas de même pour les frais de fonctionnement et les dépenses d'investissements.

Pour faire face à cette situation de non exécution régulière du budget de l'Etat, certains services ont développé des mécanismes de financement facilement contrôlable par eux-mêmes : le recouvrement des recettes à partir des services dispensés à la population. Or cela a fini par conduire à l'exclusion de certaines couches de la population dans les soins de santé de qualité car elles ne pourraient pas faire face aux prix des soins calculés de manière à couvrir ne fut-ce que partiellement les coûts consentis.

Il faut noter que malgré l'autonomie dans l'utilisation des recettes, beaucoup de centres de santé sont encore incapables d'assurer convenablement leur fonctionnement suite à diverses raisons socio-économiques qu'ils ne peuvent contrôler.

Un autre fait découlant de la non exécution du budget de l'Etat est que les services perdent confiance dans ce budget. Un désintéressement général est noté dans tous les services publics. On néglige d'établir correctement les prévisions budgétaires, on reconduit automatiquement les prévisions de l'année précédente sans y apporter des modifications conséquentes.

Dans les modules services publics de cette étude, il n'a donc pas été possible d'obtenir des données relatives aux prévisions budgétaires encore moins des budgets reçus par les services publics des Entités Administratives Décentralisées. Tous les services provinciaux de la Santé, du Budget, des Finances et du Plan ignorent les crédits qui sont alloués et exécutés par les services publics des provinces depuis plusieurs années.

La faible part du budget allouée la Santé depuis plusieurs décennies sous entend que la santé n'a jamais été une priorité réelle du gouvernement. Ce qui est démontré dans le tableau ci-après :

Tableau n*2 : Evolution du budget des dépenses courantes de la santé de 1968 à 2004

Année

Budget alloué par rapport au budget global

Budget exécuté par rapport au budget global

Pourcen

tage du budget exécuté par rapport au budget alloué

Unité Moné

taire

des

Equivalence en USD

Taux de change par rapport au USD

Evolution temporelle de la population (en milliers)

Part par habitant du budget exécuté

Montant

%

Montant

%

 

 

 

 

 

1968

2 033

1,8

2 033

1,8

100%

en milliers des FC

1016500

2

---

---

1969

3 340

2,1

3 340

2,1

100%

en milliers des FC

cours change ND

ND

---

---

1970

3 699

2,3

6 761

4,1

183%

en milliers des FC

cours change ND

ND

---

---

1971

4 073

1,9

5 360

2,5

132%

en milliers des FC

2680000

2

---

---

1972

4 498

1,7

9 929

3,9

221%

en milliers des FC

cours change ND

ND

---

---

1973

6 775

2,2

11 293

4

167%

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

---

---

1974

77 126

2,3

14 563

4,4

19%

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

---

---

1975

9 550

2,4

7 982

2

84%

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

---

---

1976

23 219

4,9

36 049

5,4

155%

en millions de Zaïre

31076724,14

1,16

---

---

1977

40 642

5,1

38 651

5,7

95%

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

---

---

1978

44 800

4,4

41 666

5,3

93%

en millions de Zaïre

42954639,18

0,97

---

---

1979

93 273

3,8

45 221

6

48%

en millions de Zaïre

92287755,1

0,49

---

---

1980

94 040

3,3

0

---

---

en millions de Zaïre

0

0,34

---

---

1981

118 034

2,1

0

---

---

en millions de Zaïre

0

0,18

---

---

1982

286 361

3,9

0

4,6

---

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

---

---

1983

115 197

0,9

0

---

---

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

---

---

1984

114 402

0,7

0

2,7

---

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

30739

0

Année

Budget alloué par rapport au budget global

Budget exécuté par rapport au budget global

Pourcen

tage du budget exécuté par rapport au budget alloué

Unité Moné

taire

des

Equivalence en USD

Taux de change par rapport au USD

Evolution temporelle de la population (en milliers)

Part par habitant du budget exécuté

Montant

%

Montant

%

 

 

 

 

 

1985

604 244

1,8

0

---

---

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

31678

0

1986

1 189 014

1,8

0

---

---

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

32750

0

1987

1 378 704

0,2

0

---

---

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

33894

0

1988

1 330 816

1,1

0

---

---

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

35080

0

1989

5 427 210

1,6

0

0,3

---

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

36285

0

1990

5 133 384

1

0

---

---

en millions de Zaïre

cours change ND

ND

37460

0

1991

1 590

0

39 557

0,1

2488%

en millions de Zaïre

55049612,42

15587,1

38702

1,0

1992

286 500

0,1

4 124 470

0,6

1440%

en millions de Zaïre

264607913

645549

39984

103,1

1993

9 794 900

0,2

4 810 327

0,3

49%

en millions de NZ

638880,71

7529304

41281

116,5

1994

943

0,3

996

0,3

106%

en millions de NZ

834205,78

1193,95

42545

0,02

1995

23 484

1,4

23 254

0,2

99%

en millions de NZ

3302885,72

7040,51

43868

0,5

1996

61 907

0,7

63 667

0,4

103%

en millions de NZ

1268648,53

50184,9

45259

1,4

1997

199 358

0,3

77 664

0,2

39%

en milliers de NZ

591,29

131344,8

46674

1,6

1998

8 706

1

126

0

1%

en milliers de NZ

0,78

160666

48090

0,002

1999

3 394

0,2

20 344

0,4

599%

en milliers de FC

5060696,51

4,02

48518

0,4

2000

5 123

0,02

38 563

0,2

753%

en milliers de FC

1767323,55

21,82

---

---

2001

191 530

0.3

83 218

0,1

43%

en milliers de FC

 

ND

---

---

2002

304 752

0,2

182 445

0.1

60%

en milliers de FC

526551,99

346,49

---

---

2003

2 137 468

0,59

ND

---

---

en milliers de FC

---

405

---

---

2004

34 764 550

7,2

ND

---

---

en milliers de FC

---

389

---

---

Sources :

1) Banque Centrale du Congo, Rapports annuels 1973, 1979, 1985, 1990, 1996, 2000, 2002 - 2003

2) http://www.minfinrdc.cd

La figure ci-dessus montre l'évolution annuelle du budget alloué au secteur de la santé depuis 1968 à ces jours. Il est intéressant de remarquer les pics de 1977 et surtout de 2004, qui démontre un début de réponse du Gouvernement à l'engagement pris au Sommet d'Abuja en 2001 de « consacrer au moins 15% du budget annuel à l'amélioration du secteur de la santé « 

Ce tableau et le graphique montrent aussi qu'il arrive que le budget exécuté soit supérieur au budget alloué, cela est du à certaines décisions politiques en faveur du social. Il est également noté que le budget alloué est souvent exécuté en dessous du montant accordé.

* 10 idem

* 11 Ministère de la Santé « Rapport d'Etat Santé et Pauvreté », RDC, avril 2004 (en collaboration avec la BM)

* 12 ibiden

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