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Apport d'une thérapie cognitive dans la prise en charge d'un patient présentant un trouble de personnalité état-limite (borderline)


par Michel Naudet
Paris V Descartes - Diplôme Universitaire de Méthodologie en Psychothérapie - Sociothérapie 2003
Dans la categorie: Biologie et Médecine > Psychologie et neuropsychologie
   
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Université Paris V Descartes

Diplôme d'Université

Méthodologie en Psychothérapie et Sociothérapie

CHU Necker

2003

MÉMOIRE DE FIN D'ÉTUDES

Apport d'une thérapie cognitive dans la prise en charge d'un patient présentant un trouble de personnalité état-limite (borderline)

A partir d'un cas clinique observé sous l'angle sémiologique, établissement du diagnostic de trouble de personnalité état-limite et étude de l'apport possible d'une thérapie cognitive, notamment dans l'amélioration des relations interpersonnelles.

Sommaire

Introduction 2

Intérêt et but du mémoire 2

Organisation du mémoire 5

1 Historique du concept d'état-limite 6

2 Théorie structurale de Bergeret 8

3 La personnalité limite (borderline) d'après le DSM IV 10

4 Clinique des Etats-limites et symptomatologie différentielle 11

5 Fonctionnement psychique de l'état-limite 12

6 Prise en charge des patients Etats-limites 15

6.1 Thérapies analytiques 15

6.2 Thérapies cognitives et comportementale 16

7 Cas clinique 18

7.1 Anamnèse et extraits de propos 18

7.2 Relevé sémiologique 26

7.3 Etude des différentes hypothèses nosographiques : diagnostic différentiel 31

7.4 Etablissement du diagnostic 35

7.5 Pronostic 36

7.6 Solution thérapeutique proposée 37

7.7 Thérapie cognitivo-comportementale proposée 38

7.7.1 Caractéristiques de la thérapie 38

7.7.2 Analyse fonctionnelle 39

7.7.2.1 Objectifs thérapeutiques 39

7.7.2.2 Renforcement de l'alliance thérapeutique 40

7.7.2.3 Choix des interventions initiales 41

7.7.3 Travail sur les pensées automatiques et comportements dysfonctionnels 47

7.7.4 Travail sur les relations interpersonnelles 49

7.7.5 Accroissement du contrôle émotionnel 50

7.7.6 Abord des schémas 52

Conclusion 53

Bibliographie 55

Introduction

Intérêt et but du mémoire

En partant d'un cas clinique, j'ai essayé de reconstituer tout le chemin de la prise en charge : diagnostic différentiel, pronostic, étude des différentes solutions de prise en charge thérapeutique, choix de la plus réaliste et la mieux adaptée, élaboration d'un plan thérapeutique.

Ce travail a été effectué à partir d'un cas réel observé dans la vie courante, hors de tout cadre thérapeutique. Je connais cette personne et son entourage depuis de longues années et son cas m'a toujours fasciné.

J'ai fait la connaissance de Mme F. en 1981, dans le cadre professionnel. J'ai tout de suite été surpris par les nombreuses réactions émotionnelles qu'elle suscitait autour d'elle. Tantôt admirée, tantôt redoutée voire même détestée, elle ne laissait personne indifférent.

En la connaissant mieux et grâce aux nombreux commentaires de son entourage, je me suis vite rendu compte que son charisme tout à fait remarquable semblait dissimuler soigneusement un trouble important de la personnalité. Mais caractériser l'aspect dominant de ce trouble devint vite un défi et fit l'objet d'un questionnement incessant.

Mal armé sur le plan théorique, je croyais tour à tour reconnaître des traits narcissiques, schizoïdes, schizotypiques, dépendants, évitants, ...  Au vu de certains comportements ou symptômes, je pensais parfois avoir enfin caractérisé son état. Je l'ai crue tour à tour paranoïaque, histrionique, puis dépressive. Quelquefois aussi, je pensais à une névrose obsessionnelle.

Devant la labilité des symptômes qui variaient en fonction des circonstances, des gens avec qui elle était et de son humeur, je ne savais plus quoi penser.

Mais j'étais obligé de constater que le masque de la réussite et de l'adaptation sociale cachait une suite d'échecs aussi dramatiques que récurrents, tant que sur les plans affectif et familial que sur le plan professionnel.

Quand elle était jeune, elle ne semblait pas trop en souffrir, car elle rebondissait toujours avec brio : licenciée, elle retrouvait immédiatement un travail mieux rémunéré ; abandonnée, les prétendants se pressaient aussitôt à sa porte. Mais les années passant, son orgueil démesuré ne parvenait plus à dissimuler la dépression et l'anxiété qui s'installaient au centre de sa problématique, et les stratégies répétitives qu'elle utilisait dans le cadre de ses relations interpersonnelles finissaient par révéler aux observateurs une méconnaissance totale du fonctionnement des autres.

Malgré les conseils répétés de ses proches, inquiets pour son avenir, elle n'a jamais voulu accepter l'idée de consulter un psychothérapeute, ni même admettre la possibilité d'avoir des troubles.

Pourtant, il y a quelques mois, sachant que je faisais des études de psychologie, Mme F. m'a demandé des conseils pour essayer d'enrayer un état dépressif qui la faisait de plus en plus souffrir et lui enlevait toute joie de vivre. Sur la pointe des pieds pour ne pas rompre ce fragile contact, je lui ai proposé mon écoute, l'invitant à mettre des mots sur ses pensées pessimistes, afin de lui conseiller une orientation thérapeutique adaptée. Elle a accepté le principe, mais a refusé tout cadre établi (fréquence, lieu fixe, etc.).

J'ai très vite compris que Mme F. n'était absolument pas prête à entreprendre une thérapie analytique. Bien qu'ayant décidé de se confier à moi, ses défenses s'exprimaient avec force et contredisaient ces intentions. Connaissant assez bien certains épisodes de sa vie par le biais de témoignages, je constatai qu'elle mentait sans arrêt sur les faits, par omission ou par déformation, que le simple fait de raconter, même en affabulant, ses échecs lui était insupportable, qu'elle prêtait aux gens des intentions et des attitudes totalement erronées et irréalistes, leur faisant supporter tout le poids de ses ennuis et que, surtout, elle nourrissait une méfiance absolue envers les psychothérapeutes, et notamment les psychanalystes.

Elle était en proie à une réelle souffrance et me semblait en danger. Au fil de ses échecs répétés, elle recommençait sans cesse à zéro, tant sur le plan affectif que professionnel. Elle était à chaque fois confrontée aux mêmes situations et ne semblait tenir aucun compte de ses expériences passées pour modifier son comportement et éviter un nouvel échec.

Mais, les années passant et les échecs s'accumulant, ses principales stratégies pour « rebondir » après un licenciement ou une rupture, c'est-à-dire son entregent professionnel et son pouvoir de séduction, devenaient de plus en plus inopérantes. Sa situation morale et matérielle se dégradait rapidement, provoquant une idéation suicidaire de plus en plus fréquente et élaborée.

A ce stade elle avait besoin d'aide, mais en évitant au maximum de déclencher des prises de conscience trop massives qui auraient remis en cause les fondements même de sa personnalité. Au fil de son anamnèse, reconstituée a partir des ses dire, de souvenirs personnels et de témoignages, je me suis aperçu :

1) que l'angoisse était présente dans chacune de ses relations interpersonnelles, voire même dans ses relations avec les choses (en proie à une maladresse étonnante dès qu'elle se sentait observée, voire même simplement observable) ;

2) que cette angoisse et l'agressivité associée étaient grandement amplifiées par une hyper sensitivité, notamment une hyperacousie, établissant un seuil d'activation de la vigilance très bas.

3) que la dépression était centrale, mais plus réactionnelle et situationnelle que fondamentale ;

4) qu'elle n'avait jamais eu de projets de vie personnels et qu'elle se limitait aux projets des autres (de manière critique et revendicatrice) ;

5) que ses ambitions fondamentales et dynamiques concernaient principalement son confort biologique et social, et qu'elle comptait sur les autres pour le lui apporter ;

6) que les situations qui provoquaient ses stratégies cognitives et comportementales catastrophiques étaient récurrentes, peu nombreuses et relativement faciles à identifier. Elles avaient toutes comme point commun :

a. de mettre en danger son narcissisme secondaire

b. une réaction comportementale stéréotypée

c. une totale ignorance du narcissisme de l'autre

d. des interprétations erronées concernant les attitudes et comportements de l'autre

7) que beaucoup de situations récurrentes étaient sous-tendus par les mêmes processus.

8) qu'il existait de multiples traits névrotiques annexes ne participant pas directement aux stratégies comportementales et cognitives interrelationnelles inappropriées.

9) que son rapport à la réalité était suffisamment établi pour lui permettre de prendre conscience de son comportement en face de certaines situations et de réfléchir aux pensées et processus cognitifs liés à ces dernières.

10) qu'une absence pratiquement totale d'esprit critique envers ses comportements inadaptés et sa persistance à placer sa culpabilité dans des objets externes (la faute des autres) la ferait refuser dans un premier temps toute psychothérapie trop introspective.

Ce tableau m'a intuitivement évoqué un trouble de personnalité état-limite.

J'ai alors pensé qu'une approche cognitivo-comportementale de ses problèmes, basée sur une alliance thérapeutique avec la partie non anaclitique de son Moi bien ancrée dans la réalité, lui permettrait d'analyser ces situations récurrentes en face desquelles elle reproduisait inlassablement les mêmes stratégies d'échec, sans risque d'effrondrement narcissique et avec l'espoir de modifier les comportement inappropriés ainsi que les pensées erronées sous-jacentes.

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