Prévention, dépistage et prise en charge précoce du problème d'alcool en médecine générale : essai d'analyse d'un déni collectif

Université Paris VIII

Diplôme d'Etudes Supérieures d'Université en Addictologie

D.E.S.U. Addictions

Sous la Direction du Professeur Pierre Angel

Novembre 2004

MÉMOIRE DE FIN D'ÉTUDE

Supervision :

M. Eric Chagnard, Psychologue Clinicien, enseignant au Centre Monceau

Dr Jean-Noël Miche, Médecin Addictologue, membre de la SFMG

Prévention, dépistage et prise en charge précoce du problème d'alcool en médecine générale : essai d'analyse d'un déni collectif

Remerciements

Je remercie tous les membres de la Société Française de Médecine Générale (SFMG) qui ont participé à ce projet.

En particulier le Dr Pascal Clerc et le Dr Gilles Hebbrecht dont l'aide et les avis tout au long de l'étude ont été très précieux.

Toute ma reconnaissance également à mon référent de stage, le Dr Jean-Noël Miche, médecin généraliste et alcoologue, pour sa supervision et sa coordination efficaces.

Je remercie enfin tous les investigateurs de l'Observatoire de la Médecine Générale (OMG) qui ont pris le temps d'étudier mon questionnaire et d'y répondre en nombre, rapidement et avec rigueur :

AMELINEAU Guy ; ANDREOTTI Gérard ; ANDRIEUX Dominique ; AUPY Jean-Marc ; BAKES Jérome ; BARDON Michel ; BARDOUX Alain ; BARGE Pierre ; BARREAU Laurent ; BENAYOUNE Serge ; BERKHOUT Christophe ; BOE (DE) Thibaut ; BOECKLER Charles ; BOISNAULT Philippe ; BONENFANT Yves ; BOSSUET Patrick ; BOUGRAND Claude ; BOUSQUET Pierre Louis ; BRULE Jean Paul ; CANDELIER Daniel ; CASSET Stéphane ; CASTAN Bernard ; CASTELAIN Eugène ; CHARBAUT Etienne ; CHOBERT Marc ; CLEMENCE Yvonnick ; CLERC Pascal ; COHENDET Christian ; COLLIGNON-PORTES Rachel ; COLOT Paul ; COURCOT Michel ; COURTY Claude ; CRETON Dominique ; DARRIEUX Jean Claude ; DAVOUX Nicole ; DEFOIN Bernard ; DO-KHAC Myn Duc ; DOUCHET Philippe ; DROULERS Antoine ; DUFOUR Didier ; DUGIT-GROS Dominique ; DUGRAND Jean Marc ; DUHOT Didier ; DUTEL Jean Paul ; EBIN Georges ; FERRU Pierre ; FICQUET René ; FILIPPI Simon ; FIOT - IMBAULT Isabelle ; FLORENTIN Patrick ; GABILLARD Gilles ; GAINET Michel ; GALASSO Eugenio ; GAUVIN Martine ; GAVID Bernard ; GERARD Dominique ; GIBILY Alain ; GIRAND Bernard ; GOREL Jean Luc ; GRAZZINI Jean Paul ; GRIOT CARRIQUE Elisabeth ; GRUZ Laurence ; GUERBER Eric ; HELSENS Claudie ; HERONNIERE DE LA Rémy ; HINTZY Lionel ; HODE Michel ; HOFNUNG Daniel ; HUBER COR. Corinne ; HUBER JC Jean Claude ; IKKA Michel ; JACOT Philippe ; JACQUES Gérard ; JACQUIER Dominique ; JAMBON Michel ; JOURNET Hervé ; KANDEL Olivier ; LANQUE Patrick ; LARSIMON Patrick ; LE DU AJAVON Marie-Pierre ; LE GALL Maryline ; LE VAGUERES Didier ; LECLERE Marie France ; LEEUWS Jean Luc ; LEININGER Patrice ; LEMAIRE Laurent ; LEMASSON Jean François ; LEMETTRE Patrick ; MANDEFIELD Marie Françoise ; MARGERIT Christophe ; MARSILI Chrystel ; MARTIN Jacques ; MASQUELIER Philippe ; MASQUILIER René ; MATHELIN-RIVOIRE Jean Paul ; MAUGARD Jean François ; MICHE jean Noël ; MOREL François ; NANSION Gérard ; NEAULT Jean François ; ODDOU RICHARD Christel ; OECHSNER DE CONINCK Pierre ; OPOCZYNSKI Bernard ; ORME LYNCH John Francis ; PACE Etienne ; PATEL Anne ; PERRIN André ; PREL Jean Pierre ; PUICHAUD Jean Michel ; QUIGNARD Jean Marc ; QUINCY MICHEL Michel ; QUINCY YVES Yves ; RAINERI François ; REMOND Roland ; RICHARD Philippe ; RIERA Isabelle ; ROBERT Yvan ; ROUALET Bruno ; SABO Milivoj ; SALFATI Guy ; SARDNAL Théodore ; SEBBAH André Prosper ; SILVESTRE Jacques ; SIMONNET Mathieu ; SZIDON Philippe ; THENAISY Michel ; THOMAS DESESSARTS Yann ; TISCORNIA Brigitte ; VERNET Bernard ; VERY Gérard ; VIONNET-FUASSET Joël ; VUILLEMIN Brigitte ; ZILBER Boris.

Résumé

Objectifs

En France, cinq millions de personnes sont concernées par un usage à risque et/ou nocif d'alcool. Les médecins généralistes, qui reçoivent entre 75 et 90% de la population chaque année dans leurs cabinets, ont un rôle central et incontournable à jouer dans la prévention, le dépistage et la prise en charge précoce des buveurs à risque ou à problème.

Or, de nombreuses études ont montré qu'en France ces professionnels ne tiennent pas toujours suffisamment compte du problème d'alcool au cours de leurs consultations.

Il faut admettre que le rôle du praticien n'est pas facile car une consultation de médecine générale associe habituellement plusieurs motifs et, contrairement à la plupart des pathologies somatiques, le problème de l'alcool est rarement évoqué de manière directe par le patient. Nous sommes ici dans une clinique de la non demande, où le médecin doit le plus souvent prendre l'initiative d'aborder ce sujet avec le malade.

L'objet du mémoire est de vérifier si l'argument principal évoqué par les médecins de ville pour justifier cette faible prise en charge, à savoir le manque de formation, s'inscrit dans la réalité des consultations et constitue la seule raison de ce déni.

Hypothèses générales

1) Les médecins généralistes ayant une formation/expérience spécifique en alcoologie et/ou s'estimant bien informés dans ce domaine prendront plus souvent en charge le problème d'alcool que les médecins non formés et/ou s'estimant mal informés.

2) Le manque de formation n'est pas le seul facteur justifiant la faible prise en charge en consultation des patients ayant un problème d'alcool.

Méthode

Pour comparer le point de vue exprimé des médecins avec la réalité quotidienne des consultations, nous utiliserons deux outils :

· La base de données très complète de l'OMG (Observatoire de Médecine Générale) dans laquelle plus de 100 médecins partenaires saisissent, depuis 10 ans, tous leurs Résultats de Consultation (RC), suivant une codification standard (langage clinique commun) et via un logiciel spécialisé.

· Un questionnaire directif adressé à ces médecins pour recueillir des informations sur leurs formations et expériences éventuelles en alcoologie. Nous leur avons également demandé d'autoévaluer leurs compétences actuelles dans ce domaine et d'indiquer les connaissances supplémentaires qui, selon eux, permettraient de mieux dépister et prendre en charge les patients à risque ou à problème.

Enfin, nous les avons invités à citer les facteurs, autres que la formation, rendant difficile l'abord du problème d'alcool avec les malades : réticence des patients, réticence du praticien, inutilité de la démarche, manque de temps, manque de protocoles standardisés.

Résultats

Résultats généraux 

- Les chiffres fournis par la SFMG pour l'année 2003 confirment la faible prise en charge en médecine générale des patients ayant un problème avec l'alcool, et met surtout en évidence de grandes différences entre praticiens :

o Le meilleur taux de prise en charge est de 3,36%, le moins bon de 0,01%. La moyenne est de 1,08%.

o En bas de tableau, 25% des généralistes ont vu moins de 5 patients (0,35%) avec une problématique d'alcool en 2003.

o Les 25% de médecins ayant assuré la fréquence de prise en charge la plus élevée en ont vu en moyenne 6 fois plus (2,11%).

La différence entre les deux quartiles extrêmes est donc très importante.

- Plus de la moitié des médecins (58%) ayant répondu au questionnaire ont suivi après leurs études initiales une formation complémentaire en alcoologie, mais souvent unique et avant 2000 (38% des cas).

- Moins d'1 médecin sur 3 (30%) exerce ou a exercé une activité professionnelle en alcoologie (prévention collective, consultation spécialisée, groupes de parole, ateliers thérapeutiques, etc.).

- Le mode de la distribution (36%) est représenté par les médecins n'ayant ni formation ni activité professionnelle spécifiques en alcoologie. Vient ensuite le groupe des médecins ayant suivi une formation ponctuelle et n'ayant exercé aucune activité spécifique dans ce domaine (30%).

Cela signifie que seulement 1 médecin sur 3 a suivi plusieurs formations et/ou a exercé une activité professionnelle dans ce domaine.

- Quand on leur demande d'autoévaluer leur niveau de connaissance en alcoologie, 3 médecins sur 5 s'estiment normalement informés pour prévenir et dépister les patients à risque pendant leur consultation. 1 médecin sur 5 s'estime insuffisamment informé et 1 médecin sur 5 s'estime au contraire très bien informé.

- Les praticiens s'avèrent très conscients de leur niveau de connaissance en alcoologie : la note qu'ils s'autoattribuent est fortement corrélée avec la note calculée à partir de leurs formations/expériences réelles.

Validation de la première hypothèse : influence des facteurs Formation/Expérience sur la fréquence de prise en charge 

· La formation joue un rôle significatif dans la fréquence de prise en charge de la problématique Alcool en consultation. Les médecins très bien et régulièrement formés assurent une prise en charge significativement plus importante que les praticiens non formés ou n'ayant suivi qu'une formation unique et parfois ancienne. Avoir exercé une activité spécifique en alcoologie est également un facteur favorisant, notamment si cette activité est importante.

· Selon les médecins ayant répondu au questionnaire, les principales lacunes de formation se situent au niveau des protocoles de soins (citées par 60% des praticiens), de la relation avec le patient (54%) et de la psychopathologie des malades en difficulté avec l'alcool (52%). Très loin derrière viennent la connaissance des tests de dépistage (24%), la connaissance du produit et de ses effets (10%), ainsi que celle des signes cliniques d'intoxication (8%).

Validation de la seconde hypothèse : la formation n'est pas le seul à influencer la fréquence de prise en charge 

Il s'avère que des facteurs autres que la formation, en partie indépendants de cette dernière, rendent difficile la prise en charge du problème d'alcool pendant la consultation : la réticence du patient à parler de ce problème (citée par 58% des médecins), mais aussi la réticence du praticien (44%). Le manque de temps est aussi très souvent évoqué (52%) ainsi que l'inutilité de la démarche (14%).

Si certaines de ces difficultés peuvent être aplanies par une formation appropriée (réticence du patient, absence de protocoles standard), d'autres sont plus intimement liées aux représentations du médecin envers l'alcool et envers ceux qui en consomment de manière excessive (réticence du médecin, inutilité des interventions). Quant au manque de temps, il s'agit d'une difficulté bien réelle, mais les résultats montrent qu'il s'agit souvent d'un faux prétexte pouvant masquer un manque de confiance en soi ou de formation (par exemple, méconnaissance des interventions brèves, voire même de l'impact qu'un simple conseil peut avoir sur le comportement d'un patient).

Les autres difficultés évoquées, bien qu'émanant d'un très petit nombre de répondants, sont peut-être révélatrices d'un état d'esprit plus général :

- l'absence d'une politique de santé publique cohérente ;

- l'évolution récente des habitudes d'alcoolisation et la disparition progressive des « alcooliques classiques » (dont le stéréotype était le buveur consommant du vin tout au long de la journée) ;

- l'absence de rémunération.

Conclusion

Le médecin généraliste ne peut pas toujours prendre en charge seul l'ensemble de la problématique Alcool qui est complexe et multidimensionnelle.

Mais sa situation est stratégique car la grande majorité des patients qui sont ou deviendront peut-être alcoolo-dépendants passent au moins une fois par an par son cabinet ; en outre, toutes les armes nécessaires au dépistage et à la prise en charge précoce des patients à risque ou à problème existent (clinique, sémiologie, biologie, entretien, tests psychométriques) ; mais il convient bien sûr de les connaître et d'intégrer leur usage dans la consultation chaque fois que nécessaire.

Cette intervention précoce est d'autant plus souhaitable que l'alcoolisme est une maladie au long cours ; depuis le premier verre jusqu'à l'installation d'une alcoolo-dépendance sévère, il s'écoule souvent de nombreuses années pendant lesquelles le malade franchit séquentiellement plusieurs étapes dont la réversibilité ne dépend que de son propre comportement, c'est-à-dire le retour à l'abstinence ou à une consommation modérée.

Les résultats de l'étude montrent qu'une formation de qualité est une condition nécessaire mais non suffisante pour améliorer la qualité et la fréquence de la prise en charge des patients en difficulté avec l'alcool. Si le médecin généraliste parvenait principalement à surmonter sa propre réticence envers ces malades un peu particuliers et à jouer le plus efficacement possible son rôle de prévention, de dépistage et d'orientation, un grand pas serait franchi dans la résolution de ce problème de santé qui tue directement 25000 personnes par an.

Table des matières

Avant-propos 11

Introduction 13

Problématique 14

Types de consommations : définitions 14

Conduites d'alcoolisation : Etapes vers la dépendance 16

Quelques chiffres 19

Normes de consommation 20

Moyens de dépistage 21

Hypothèses générales 21

Méthode 22

Matériel 22

Base de données des Résultats de Consultations (RC) de l'OMG 22

Questionnaire 23

Procédure et logistique 24

Recueil et traitement des données 26

Validation de l'échantillon des répondants 27

Réserves 28

Résultats 28

Généralités 29

L'alcool est rarement le seul objet de la visite 29

Les chiffres confirment la faible prise en charge du problème Alcool et de grandes différences entre praticiens. 29

Comparaison du groupe des répondants à celui des non répondants 30

Formation en alcoologie des médecins répondants 31

Activité professionnelle en alcoologie des répondants 32

Synthèse Formation/Activité professionnelle en alcoologie 32

Niveau ressenti de formation/expérience : autoévaluation 33

Corrélation entre formation/expérience réelle et autoévaluation 34

Hypothèse 1 : influence de la formation/expérience professionnelle sur la prise en charge 36

1) Influence de la formation 37

2) Influence d'une activité professionnelle spécifique en alcoologie 38

3) Influence combinée des facteurs Formation et Activité professionnelle 39

3) Influence de la note d'autoévaluation 40

4) Significativité de l'effet induit par les variables Formation et Activité 40

5) Validation de l'hypothèse 40

6) Discussion sur la formation 41

Hypothèse 2 : Autres facteurs que la formation/expérience professionnelle influençant la prise en charge 44

1) Réticence des patients 45

2) Réticence du médecin 46

3) Manque de temps 46

4) Inutilité de la démarche 47

5) Absence de protocole standard 47

6) Autres difficultés 48

7) Validation de l'hypothèse 48

Discussion et suggestions 49

Conclusion 51

Bibliographie et références 53

Annexes 55

Annexe 1: Questionnaire destiné aux médecins partenaires de l'OMG 57

Annexe 2: Répartition des scores de prise en charge Alcool en quartiles 61

Annexe 3 : Critères autorisant l'enregistrement d'un RC « Problème avec l'alcool » 62

Annexe 4 : Description du RC « Problème avec l'alcool » 63

Annexe 5 : Questionnaire AUDIT (version française) 64

Annexe 6 : Questionnaire DETA (version française) CAGE 66